（1）治療引起腎病綜合征的原發(fā)疾病

1.糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素用于腎病，主要是其抗炎作用。它可以減少急性炎癥的滲出，穩(wěn)定溶酶膜，減少纖維蛋白的沉著，降低毛細(xì)血管的滲透性，減少尿蛋白的泄漏；此外，它還可以抑制慢性炎癥中的增生反應(yīng)，降低成纖維細(xì)胞的活性，減少組織修復(fù)引起的纖維化。糖皮質(zhì)激素對(duì)腎病綜合征的療效很大程度上取決于其病理類型，一般認(rèn)為只有小病腎病的療效最為肯定。

激素制劑有短效(半衰期6~12小時(shí)):氫化潑尼松(20mg）；中效（12~36小時(shí)）mg)、潑尼松龍（5mg)、甲潑尼松龍(4mg)、氟羥潑尼松龍(4)mg）；長效(48~72小時(shí)):地塞米松(0).75mg）、倍他米松（0.60mg）。激素能通過胃腸道迅速吸收，因此片劑是最常用的劑型。首治劑量一般為潑尼松1mg/（kg·d），兒童1.5～2mg/（kg·d）。治療8周后，有效者應(yīng)保持應(yīng)用，然后逐漸減量，一般每1~2周減少原劑量0%~20%，劑量越少，減量越少，速度越慢。激素的維持量和維持時(shí)間因病例而異，以無臨床癥狀的最小劑量為度，以15度以下為度mg/d為滿意。當(dāng)維持階段出現(xiàn)體重變化、感染、手術(shù)和妊娠時(shí)，調(diào)整激素消耗。經(jīng)過8周以上的正式治療，應(yīng)排除影響療效的因素，如感染、水腫引起的體重增加和腎靜脈血栓形成，應(yīng)盡可能及時(shí)診斷和治療?？诜に刂委煼磻?yīng)不良、高水腫影響胃腸道激素吸收、全身性疾病（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡）引起的嚴(yán)重腎病綜合征；腎間質(zhì)病變明顯、球彌漫性增生、新月體形成和血管纖維素樣壞死患者可進(jìn)行靜脈激素沖擊治療。沖擊療法的劑量為甲潑尼松龍0.5～1g/d，療程為3~5天，但根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，一般采用中小劑量治療，即潑尼松龍240~480mg/d，療程為3~5天，1周后改為口服劑量。這樣既能減少大劑量激素沖擊引起的感染等副作用，又不影響臨床效果。相應(yīng)的地塞米松沖擊劑量為30~70mg/d，但要注意加重水鈉潴留、高血壓等副作用。

長期使用激素會(huì)產(chǎn)生許多副作用，有時(shí)相當(dāng)嚴(yán)重。激素引起的蛋白質(zhì)高分解可加重氮血癥，促進(jìn)血尿酸升高，誘發(fā)痛風(fēng)，加重腎功能減退。大劑量應(yīng)用有時(shí)會(huì)加重高血壓和心力衰竭。激素應(yīng)用中的感染癥狀不明顯，特別容易延誤診斷，擴(kuò)散感染。長期使用激素會(huì)加重腎病綜合征的骨病，甚至導(dǎo)致無菌性股骨頸缺血性壞死。

2.細(xì)胞毒性藥物激素治療無效，或激素依賴型或反復(fù)發(fā)作型，腎病綜合征不能耐受激素的副作用，難以繼續(xù)藥物治療。由于這類藥物多有性腺毒性，降低人體抵抗力，誘發(fā)腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，因此在用藥指征和療程上要慎重掌握。如果局灶節(jié)段性腎小球腎炎對(duì)細(xì)胞毒藥反應(yīng)不佳，則不宜選擇。環(huán)磷酰胺是目前臨床上常用的這類藥物之一。（CTX）苯丁酸氮介（CB1348)療效最可靠。CTX的劑量為2～3mg／（kg·d），療程8周，累計(jì)累計(jì)3000以上mg/kg性腺毒性時(shí)有發(fā)生。苯丁酸氮介0.1mg/（kg·d)，口服3次，療程8周，累計(jì)7~8mg/kg有毒副作用。用藥后緩解再復(fù)發(fā)者多不提倡第二次用藥，以免中毒。對(duì)于狼瘡性腎炎、膜性腎炎引起的腎病綜合征，有人提倡選擇CTX沖擊治療劑量為12mg～20mg／（kg·每周一次，連續(xù)使用5~6次，以后根據(jù)患者的耐受性延長用藥間隙期，總用藥劑量可達(dá)9~12次g。為了減少激素消耗，減少感染并發(fā)癥，提高療效，應(yīng)根據(jù)腎小球?yàn)V過功能選擇劑量或避免。

3.環(huán)孢霉素A（CyA）CyA它是一種有效的細(xì)胞免疫抑制劑，近年來已被用于治療各種自身免疫性疾病。目前，微小病變、膜性腎病、膜增生性腎炎的臨床療效較為肯定。與激素和細(xì)胞毒藥相比，CyA最大的優(yōu)點(diǎn)是減少蛋白尿，改善低蛋白血癥，不影響生長發(fā)育，抑制造血細(xì)胞功能。但這種藥物也有多種副作用，最嚴(yán)重的副作用是腎、肝毒性。腎毒性發(fā)生率為20%~40%，長期使用可導(dǎo)致間質(zhì)纖維化。個(gè)別病例停藥后容易復(fù)發(fā)。因此，不宜長期使用此藥治療腎病綜合征，更不宜輕易將此藥作為首選藥物。CyA治療劑量為3~5mg/（kg·d），藥物血濃度的谷值為75~200μg/ml(全血，HPLC方法)，一般在用藥后2~8周起效，但個(gè)體差異較大，個(gè)體患者需要較長時(shí)間才能有效，見效后應(yīng)逐漸減少。用藥過程中血肌酐升高應(yīng)警惕CyA中毒的可能性。療程一般為3~6個(gè)月，復(fù)發(fā)者再用仍能有效。

4.中醫(yī)綜合治療由于某些腎病綜合征對(duì)免疫抑制劑的治療反應(yīng)不佳，大量蛋白質(zhì)繼續(xù)從尿液中流失。除對(duì)癥治療外，這些患者還可以嘗試中藥治療。根據(jù)中醫(yī)理論，水腫期腎病綜合征主要表現(xiàn)為脾腎兩虛和水津在組織間質(zhì)中積聚，表現(xiàn)為本虛和標(biāo)實(shí)。因此，治療應(yīng)同時(shí)進(jìn)行，即在溫腎健脾的基礎(chǔ)上利尿消腫。辨證論治為：①脾腎陽虛，治療溫腎實(shí)脾，同時(shí)利水。方藥可用真武湯、濟(jì)生腎氣丸加減。②脾腎虛型：治療為益氣健脾溫腎，方藥可用實(shí)脾飲或預(yù)防茯苓湯與參苓白術(shù)散加減。③腎陰陽虛：治療陰陽雙補(bǔ)，方劑可用濟(jì)生腎氣丸、地黃飲加減。

(2)對(duì)癥治療

1.低白蛋白血癥治療

（1）飲食療法：腎病綜合征患者通常是負(fù)氮平衡。如果他們能吃高蛋白飲食，他們可能會(huì)變成正氮平衡。但腎病綜合征患者攝入高蛋白會(huì)增加尿蛋白，加重腎小球損傷，而血漿白蛋白水平?jīng)]有增加。因此，建議每日蛋白質(zhì)攝入量為1g/kg，再加上每天尿液中丟失的蛋白質(zhì)質(zhì)量，每攝入1g蛋白質(zhì)，必須同時(shí)攝入非蛋白熱卡138kJ（33kcal）。蛋白質(zhì)應(yīng)為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如牛奶、雞蛋、魚類、肉類等。

（2）靜脈滴注白蛋白：由于靜脈輸入白蛋白在1~2天內(nèi)通過腎臟從尿液中流失，而且成本昂貴。此外，大量靜脈白蛋白的應(yīng)用具有免疫抑制、丙型肝炎、心力衰竭、延遲緩解、增加復(fù)發(fā)率等副作用，因此在靜脈白蛋白的應(yīng)用中應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥：①嚴(yán)重全身水腫，靜脈注射速尿不能達(dá)到利尿效果，靜脈注射白蛋白后，靜脈注射速尿（速尿120mg，100~2500葡萄糖溶液ml緩慢滴注1小時(shí))，常使原本對(duì)速尿無效者仍能獲得良好的利尿效果。②使用速尿利尿后，出現(xiàn)血漿容量不足的臨床表現(xiàn)。②使用速尿利尿后，出現(xiàn)血漿容量不足的臨床表現(xiàn)。③急性腎功能衰竭是由腎間質(zhì)水腫引起的。

2.治療水腫

（1）鈉飲食限制：水腫本身表明體內(nèi)鈉過多，因此腎病綜合征患者限制鹽攝入具有重要意義。正常人每日食鹽攝入量為10g（含3.9g鈉)，但由于患者飲食無味，食欲不振，影響蛋白質(zhì)和熱量的攝入。因此，限鈉飲食應(yīng)由患者耐受，不影響其食欲，低鹽飲食的鹽含量為3~5g/d。慢性病人，由于長期的鈉飲食，可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈉缺乏，應(yīng)引起重視。

（2）利尿劑的應(yīng)用：利尿劑可分為：①環(huán)利尿劑:其主要作用機(jī)制是抑制髓環(huán)升支對(duì)氯和鈉的重吸收，如映塞米(速尿)和布美他尼(丁脲胺)。劑量20~120mg/d，丁脲胺1～5mg/d。②噻嗪類利尿劑：主要作用于髓環(huán)增厚壁段（皮質(zhì)部）和遠(yuǎn)曲小管前段，通過抑制鈉和氯的重吸收，增加鉀的排泄，達(dá)到利尿效果。雙氫氯塞嗪常用劑量為75~100mg/d。③鈉潴留鉀利尿劑：主要用于遠(yuǎn)端小管和集合管，是醛固酮拮抗劑。安體舒的常用劑量為60~120mg/d，單獨(dú)使用此類藥物效果較差，常與排鉀利尿劑合用。④滲透性利尿劑：可通過腎小球自由過濾，不被腎小管吸收，增加腎小管滲透濃度，防止近端小管和遠(yuǎn)端小管吸收水鈉，達(dá)到利尿效果。低分子右旋糖酐常用劑量500Ml/2～3d，甘露醇250Ml/d，注意腎功能損害者慎用。腎病綜合征患者的利尿藥物是快尿的首選，但劑量差異很大；靜脈用藥效果好。方法:100mg速尿加入100Ml葡萄糖溶液或100ml甘露醇中，慢慢靜滴1小時(shí)；速尿是一種排鉀利尿劑，常與安體舒通合用。長期使用（7~10天）后，利尿作用減弱，有時(shí)需要添加劑量，最好改為間隙用藥，即停藥3天后再使用。建議嚴(yán)重水腫者選擇不同部位的利尿劑交替使用。

3.高凝治療

腎病綜合征患者變化，腎病綜合征患者處于高凝狀態(tài)，特別是當(dāng)血漿白蛋白低于20~25時(shí)g/L也就是說，有可能形成靜脈血栓常用的臨床抗凝藥物有：

（1）肝素：主要激活抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）活性。常用劑量50~75mg/d靜滴，使ATⅢ活力單位在90%以上。據(jù)報(bào)道，肝素可以減少腎病綜合征的蛋白尿，改善腎功能，但其作用機(jī)制尚不清楚。值得注意的是，肝素（MW65600)可引起血小板聚集。目前還有小分子量肝素皮下注射，每天一次。

（2）尿激酶（UK）：纖溶酶原直接激活，導(dǎo)致纖溶。常用劑量為2~8萬U/d，使用時(shí)從小劑量開始，可與肝素同時(shí)靜滴。監(jiān)測(cè)優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間，使其在90~120分鐘之間。UK主要副作用是過敏和出血。

（3）華法令：抑制肝細(xì)胞內(nèi)維生素K依賴因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X合成，常用劑量2.5mg/d，口服，監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，使其在正常人的50%~70%。

（4）潘生?。簽檠“遛卓箘Ｓ脛┝繛?00~200mg/d。靜脈抗凝時(shí)間一般為2~8周，后改為華法令或潘生丁口服。

靜脈血栓形成者：①手術(shù)移除血栓。②介入溶栓。介入放射后，一次性注入腎動(dòng)脈端UK可重復(fù)使用24萬U溶解腎靜脈血栓。③全身靜脈抗凝。即肝素加尿激酶，療程2~3個(gè)月。④口服華法令至腎病綜合征緩解，防止血栓形成。

4.治療高脂血癥

腎病綜合征患者，尤其是多次復(fù)發(fā)的患者，其高脂血癥持續(xù)時(shí)間較長，即使腎病綜合征緩解后，高脂血癥然存在。近年來，我們認(rèn)識(shí)到高脂血癥對(duì)腎臟疾病進(jìn)展的影響，一些治療腎臟疾病綜合征的藥物，如腎上腺皮質(zhì)激素和利尿劑，可以加重高脂血癥。因此，我們主張使用降脂藥物治療腎臟疾病綜合征的高脂血癥?？蛇x的降脂藥物有：①纖維酸類藥物（fibricacids）：非諾貝特（fenofibrate）每天三次，每次1000次mg，吉非羅齊（gemfibrozil）每天兩次，每次600次mg，甘油三酯的降血作用強(qiáng)于降膽固醇。這種藥物偶有胃腸道不適和血清轉(zhuǎn)氨酶升高。②Hmg-CoA還原酶抑制劑：洛伐他汀（美降脂）mgBid，辛伐他汀（舒降脂）mgBid；這類藥物主要使細(xì)胞內(nèi)的細(xì)胞內(nèi)Ch下降，降低血漿LDL-Ch濃度降低肝細(xì)胞產(chǎn)生VLDL及LDL。③血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）：主要作用是降低血漿中的血漿Ch及TG濃度；使血漿中HDL升高，其主要載脂蛋白ApoA-Ⅰ和ApoA-Ⅱ它還可以加速去除周圍組織中的內(nèi)容Ch；減少LDL保護(hù)動(dòng)脈管壁浸潤動(dòng)脈內(nèi)膜。此外ACEI蛋白尿可以不同程度地減少。

5.急性腎衰竭治療

當(dāng)腎病綜合征與急性腎衰竭結(jié)合時(shí)，由于病因不同，治療方法也不同。對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)因素，主要治療原則包括：合理使用利尿劑、腎上腺皮質(zhì)激素、糾正低血容量和透析治療。血液透析不僅能控制氮血癥，維持電解質(zhì)酸堿平衡，還能迅速清除體內(nèi)水分潴留。腎間質(zhì)水腫引起的急性腎衰經(jīng)上述治療后，腎功能恢復(fù)較快。使用利尿劑時(shí)要注意：①及時(shí)使用利尿劑：腎病綜合征伴急性腎衰竭患有嚴(yán)重低蛋白血癥，使用大劑量利尿劑不補(bǔ)充血漿蛋白，會(huì)加重低蛋白血癥和低血容量，腎衰竭更加惡化。因此，補(bǔ)充血漿白蛋白后(每日靜脈用10~50g人體白蛋白)再給予利尿劑。但過量補(bǔ)充血漿白蛋白，不及時(shí)使用利尿劑，可能導(dǎo)致肺水腫。②適當(dāng)使用利尿劑：由于腎病綜合征患者相對(duì)性血容量不足和低血壓傾向，利尿劑應(yīng)每天使用2000~2500ml或者體重每天下降到1kg左右為宜。③對(duì)于血漿腎素水平升高的患者，利尿劑血容量下降后血漿腎素水平升高，利尿治療不但無效，反而加重病情。這類患者只有在糾正低蛋白血癥和低血容量后，才能使用利尿劑來恢復(fù)腎功能。

腎病綜合征和急性腎衰竭一般是可逆的，大多數(shù)患者在治療中，隨著尿量的增加，腎功能逐漸恢復(fù)。少數(shù)患者也可以在病程中多次恢復(fù)急性腎衰竭。預(yù)后與急性腎衰竭的原因有關(guān)。一般來說，急性腎小球腎炎和腎靜脈血栓形成預(yù)后較差，而與腎病綜合征有關(guān)的患者預(yù)后較好。