骨髓增生異常綜合征
游海
2023-3-27 15:16
網絡
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摘要: 骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndromes，MDS)是一組異質性后天性克隆性疾患，其基本病變是克隆性造血干、祖細胞發(fā)育異常(dysplasia)，導致無效造血以及惡性轉化 ...
骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndromes，MDS)是一組異質性后天性克隆性疾患，其基本病變是克隆性造血干、祖細胞發(fā)育異常(dysplasia)，導致無效造血以及惡性轉化危險性增高。表現(xiàn)為骨髓中各系造血細胞數(shù)量增多或正常，但看明顯發(fā)育異常的形態(tài)改變；外周血中各系血細胞明顯減少。而且演變?yōu)榧毙运柘蛋籽?acute myeloid leukemia，AML)的危險性很高。 一、癥狀體征 1.癥狀 MDS臨床表現(xiàn)無特殊性，最常見的為緩慢進行性貧血癥狀。包括面色蒼白、乏力、活動后心悸、氣短，老年人貧血常使原有的慢性心、肺疾病加重。嚴重的粒細胞缺乏可降低患者的抵抗力，表現(xiàn)為反復發(fā)生的感染及發(fā)熱。嚴重的血小板降低可致皮膚淤斑、鼻出血、牙齦出血及內臟出血。少數(shù)患者可有關節(jié)腫痛，發(fā)熱、皮膚血管炎等癥狀，多伴有自身抗體，類似風濕病。 2.體征 MDS患者體征不典型。常為貧血所致面色蒼白，血小板減少所致皮膚淤點、淤斑。肝脾腫大者約占10%左右。極少數(shù)患者可有淋巴結腫大和皮膚浸潤，多為慢性粒單核細胞白血病(CMML)型患者。 3.特殊類型臨床表現(xiàn) (1)5q-綜合征：5號染色體長臂缺失(5q-)是MDS常見的細胞遺傳學異常之一，可見于MDS的各個亞型。5q-有兩種情況：一種是單一5q-，即5q-是惟一的核型異常；另一種是復雜5q-，即除5q-外還同時有其他染色體異常改變。由于有單一5q-的RA和RARS有其特殊臨床表現(xiàn)和預后，故MDS的5q-綜合征是專指這種情況。5q-綜合征主要發(fā)生于老年女性，呈慢性臨床過程，主要是頑固性貧血，出血和感染少見。臨床表現(xiàn)為難治性巨細胞貧血，除偶需輸血外臨床病情長期穩(wěn)定，50%患者可有脾大，外周血表現(xiàn)為大細胞貧血，白細胞數(shù)輕度減少或正常，血小板數(shù)正?；蛟龈摺９撬柚凶钔怀龅母淖兪蔷藓思毎l(fā)育異常，分葉減少的小巨核細胞明顯增多。常合并中等程度病態(tài)造血，但粒系造血正常紅系細胞發(fā)育異常的表現(xiàn)有時可不明顯，可有環(huán)狀鐵粒幼細胞。一般抗貧血治療無效，但僅靠定期輸血可較長時間存活，中位存活時間可達81個月，轉白率極低。 第5號染色體長臂有5種重要造血生長因子基因，即IL-3、IL-4、IL-5、GM-CSF、G-CSF、同時還有GM-CSF受體基因。5q-綜合征如何影響造血生長因子對造血的調控尚不十分清楚。 (2)單體7綜合征：第7號染色體呈單體樣改變，多發(fā)生在以前接受過化療的患者。單體7很少單獨出現(xiàn)，常合并其他染色體畸變。孤立的單體7染色體畸變常見于兒童，可出現(xiàn)在FAB分型各亞型，大多數(shù)有肝脾腫大，貧血及不同程度白細胞和血小板減少，25%患者合并有單核細胞增多，中性粒細胞表面主要糖蛋白減少，粒、單核細胞趨化功能減弱，常易發(fā)生感染。單體7為一個預后不良指標，部分患者可發(fā)展為急性白血病。 (3)11q-綜合征：第11號染色體長臂丟失，大多伴有其他染色體畸變。大部分為環(huán)形鐵粒幼細胞性難治性貧血(RAS)型，有環(huán)形鐵粒幼細胞增多和鐵貯存增加。一部分為難治性貧血伴原始細胞增多(RAEB)型。臨床上RAS型患者20%有11q-。第11號染色體長臂斷裂點部位報告不一，在q14～q23之間。q14斷裂點意義不明，但已知鐵蛋白H鏈基因在q13鄰近q14處。二者之間聯(lián)系尚待研究。 (4)鐵粒幼細胞性貧血(sideroblastic anemia,SA)：SA是一組異質性疾病，其共同特征是由于不同原因引致幼紅細胞中亞鐵血紅素(heme)生物合成障礙，致使線粒體內鐵負荷過多，形成繞細胞核排列的鐵粒，即環(huán)狀鐵粒幼細胞。SA可分為三大類：①遺傳性和先天性SA；②后天性SA；③由酒精中毒和某些藥物引起的可逆性SA。MDS的RARS屬于后天性SA。后天性SA中的一個主要亞型是原發(fā)性后天性SA(idiopathic acquired sideroblastic anemia，IASA)。Kushner等曾就文獻中和自己的IASA病例進行分析，發(fā)現(xiàn)：①幼紅細胞PAS染色陰性；②病程長，中位活存時間長達10年；③患者的活存曲線與正常人群相同，而不呈惡性疾患模式；④轉白率很低(7.4%)。MDS的RARS是否等同于IASA，F(xiàn)AB分型和WHO分型中都未做特別說明。但已有作者提出RARS中有兩類情況，一類應診斷為MDS，另一類仍應診斷為SA。這兩類的鑒別點如表1所示。 (5)17p-綜合征：17號染色體短臂缺失(17p-)可發(fā)生于5%左右的MDS患者。多數(shù)由于涉及17p的非平衡易位，亦可由于-17、iso(17q)或單純17p-。17p-常合并其他染色體異常。抑癌基因p53定位于17p13。上述各種核型異常所造成的17p-，缺失區(qū)帶可不完全相同，但都包括p53基因區(qū)帶。而且70%左右的17p-綜合征患者有p53基因失活，說明另一個等位p53基因也發(fā)生了突變。 17p-綜合征的血液學突出表現(xiàn)為粒系細胞發(fā)育異常，外周血中性粒細胞有假性Pelger-Huet核異常和胞質中小空泡。這種改變也可見于骨髓中不成熟粒細胞?；颊吲R床上對治療反應差，預后不良。 (6)CMML：20世紀70年*初，Hurdle等和Meischer等首先報道CMML，認為它是一種慢性骨髓增殖性疾病(MPD)，其特征為外周血白細胞數(shù)正常或增高，偶可有幼粒或幼紅細胞，單核細胞＞0.8×109/L。骨髓有核細胞增多，可有發(fā)育異常的形態(tài)表現(xiàn)，以粒系增殖為主，單核細胞亦增多。Ph染色體陰性，可有脾臟腫大。后來FAB協(xié)作組因其有血細胞發(fā)育異常的形態(tài)表現(xiàn)，將之納入MDS作為一個亞型。但由于本病有明顯的MPD特征，這種歸類一直受到質疑?，F(xiàn)在WHO分類方案中，將CMML改劃人新增的MDS/MPD大類中，解決了這一長時間以來的爭議。但確有一些MDS患者，外周血白細胞數(shù)無明顯升高(＜13×109/L)，而單核細胞＞1×109/L，臨床上亦無肝脾腫大。骨髓中血細胞發(fā)育異常的形態(tài)表現(xiàn)十分明顯。完全符合MDS特征。這類患者并不具備MPD的特征，顯然不應作為CMML歸入MDS/MPD中，而仍應診斷為MDS。至于是否需在MDS單列亞型，則有待商榷。 (7)aCML：本病表現(xiàn)類似Ph(＋)CML，外周血白細胞數(shù)明顯升高，有＞10%的各階段不成熟粒細胞。但與Ph(＋)CML不同的是嗜堿粒細胞無明顯增多，外周血和骨髓中血細胞發(fā)育異常的形態(tài)表現(xiàn)十分明顯，而且常為三系發(fā)育異常。Ph染色體和bcr-abl融合基因均陰性。臨床上對治療CML的藥物反應較差，病程進展較快，中位存活時間一般＜2年。過去本病被診斷為Ph(＋)CML，作為CML的一個變異型。WHO分類方案制訂指導委員會和臨床顧問委員會討論后認為，本病臨床過程并非慢性，使用aCML的病名容易引起誤解，以為它是與Ph(＋)CML有關系的慢性疾病，但又未能就改換一個新的病名達成一致。最后決定沿用aCML的病名，將之歸入MDS/MPD大類之中。 二、病理病因與發(fā)病機制 MDS發(fā)病原因尚未明了，但從細胞培養(yǎng)、細胞遺傳學、分子生物學及臨床研究均證實，MDS是一種源于造血干/祖細胞水平的克隆性疾病。其發(fā)病原因與白血病類似。目前已經、證明，至少2種淋巴細胞惡性增生性疾病——成人T細胞白血病及皮膚T細胞型淋巴瘤是由反轉錄病毒感染所致。亦有實驗證明，MDS發(fā)病可能與反轉錄病毒作用或(和)細胞原癌基因突變、抑癌基因缺失或表達異常等因素有關。涉及MDS患者發(fā)病的常見原癌基因為N-ras基因。Ras基因家族分為H、N、K三種，MDS患者中最常見的為N-ras基因突變，發(fā)生在12、13、61外顯子處，突變后N-ras基因編碼蛋白表達異常，干擾了細胞正常增生和分化信號，導致細胞增生和分化異常。亦有報告MDS患者p53、Rb抑癌基因表達異常，但上述基因改變多在MDS較晚期RAEB、RAEB-T型患者中發(fā)生，在MDS早期RA、RAS中較少，提示用基因突變尚難解釋全部MDS患者發(fā)病原因。 繼發(fā)性MDS患者常有明顯發(fā)病誘因，苯類芳香烴化合物、化療藥物尤其是烷化劑、放射線均可誘導細胞基因突變而導致MDS或其他腫瘤發(fā)生。此外，MDS多發(fā)生于中老年，是否年齡可降低細胞內修復基因突變功能亦可能是致病因素之一。 MDS患者在致病因素作用下，引起患者造血干細胞損傷，用G6PD同工酶類型，X染色體伴限制性長度片段多態(tài)性甲基化，X染色體失活分析等方法已確定大部分MDS是病變發(fā)生在造血干細胞水平的克羅恩病，因而不但髓系、紅系、巨核系細胞受累，淋巴細胞系亦受影響，導致T、B細胞數(shù)量和功能異常，臨床表現(xiàn)為免疫缺陷或自身免疫性疾病。但在部分患者中其發(fā)病可僅局限在粒、紅、巨核、巨噬祖細胞水平，僅有粒、紅、巨核、巨噬細胞等受累而無淋巴細胞受累。 MDS發(fā)病具有階段特性，可能與不同原癌基因和抑癌基因的變化有關。原癌基因活化包括基因過量表達、擴張、重排、易位、點突變等，抑癌基因變化包括等位基因丟失、缺失、重排、突變、表達下降等。造血干細胞在不同的增生分化階段受不同的原癌基因和抑癌基因調控，這種調控是通過其表達產物如生長因子、細胞表面受體、酪氨酸激酶類、ATP、胞質蘇氨酸/絲氨酸類、核蛋白類等完成。這些表達產物按嚴格的程序直接參與細胞增生分化的各個生理步驟，如某一生理環(huán)節(jié)由于原癌基因或抑癌基因調控失常，會引起細胞增生分化的紊亂，導致MDS或其他疾病。 在MDS發(fā)病初期某些有原癌基因或抑癌基因變化的造血干細胞雖然伴有自身增生分化功能的某種異常，但仍可長期處于相對穩(wěn)定階段，此時患者臨床病情穩(wěn)定，僅有輕度貧血，白細胞、血小板減少，但當這一異常克隆進一步進展惡化時，此克隆衍生而來的另一種伴有染色體畸變的亞克隆干細胞作為主要造血干細胞來*替造血，染色體畸變使這一干細胞有更明顯的增生分化異常，生成的各系不同階段血細胞常常不能分化成熟，中途凋亡比例增加，使外周血3系血細胞進一步減少，反饋刺激骨髓異常造血干細胞加強增生，形成骨髓過度增生伴有病態(tài)造血表現(xiàn)。過度增生的異常克隆造血干細胞常有兩種演變途徑：一為由于過度增生逐漸演變?yōu)樵煅芰λネ?，骨髓可轉為增生低下，臨床表現(xiàn)為造血功能衰竭，為半數(shù)以上MDS患者死亡原因。另一種演變?yōu)榧毙园籽?。由MDS轉變?yōu)榧毙园籽〈蠖酁榧毙运柘导毎园籽?，僅極少數(shù)為急性淋巴細胞白血病，化療效果差，常不易緩解，即使緩解，緩解期也短。 三、 疾病診斷 MDS的典型特征是外周血三系血細胞減少，骨髓增生活躍，骨髓中有一系以上的病態(tài)造血表現(xiàn)。具備上述3個特點時容易作出診斷。但10%左右MDS患者就診時可表現(xiàn)為骨髓增生低下，約1/4患者無明顯病態(tài)造血表現(xiàn)，此時需與巨幼細胞性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血及其他骨髓增生性疾患鑒別。臨床上應用的鑒別診斷方法有以下3類： 1.綜合判斷 鑒別診斷的指標包括血清葉酸、Vit B12；Coombs，Ham，糖水，蛇毒溶血試驗，CD55和CD59陰性細胞的檢測等有關溶血性貧血的檢查；骨髓核素顯像；細胞免疫表型；染色體；N-ras基因突變；axl基因表達；造血祖細胞培養(yǎng)等。如血清葉酸、Vit B12正常，溶血試驗陰性，而伴有以下指標1項或多項：染色體畸變，造血祖細胞集落生成減少，集簇/集落增加，骨髓核素顯像外周及中心造血組織正?；螂m減低但伴有多個灶性造血灶，骨髓單個核細胞CD34比例明顯增多，N-ras基因突變，axl基因表達增加，erb-A，erb-B表達增加等均支持MDS的診斷。 2.連續(xù)觀察臨床病情改變 營養(yǎng)性巨幼細胞貧血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH)可有病態(tài)造血但在治療后可消失。MDS患者病程中FAB亞型可以相互轉化。大多數(shù)情況下按RA或RAS-RAEB→RAEB-T→順序轉化，但亦可由于治療或其他未知因素作用F由RAEB轉為RA或RAS，由RAEB-T轉為RAEB或RA。骨髓增生程度亦可以由增生活躍轉為增生低下，由增生低下轉為增生活躍。骨髓中病態(tài)造血亦可由無到有，由有到無。臨床上通過連續(xù)觀察患者病情改變，在除外了其他疾病后，在某一階段出現(xiàn)典型MDS的特征可確診。 3.試驗治療 經1個月按正規(guī)劑量補充葉酸、Vit B12而患者無明顯貧血改善可基本排除巨幼細胞性貧血。應用雄性激素＋免疫抑制劑治療半年以上病情無改善大多不支持再生障礙性貧血診斷。應用腎上腺皮質激素和免疫抑制劑有效可能支持溶血性貧血或原發(fā)性血小板減少性紫癜。應用上述試驗治療并結合其他本病特點，可排除臨床上易于與MDS混淆的有關疾病，從而有助于MDS的診斷。但少數(shù)病例鑒別困難，需臨床長期隨訪。 四、檢查方法 實驗室檢查： 1.外周血 全血細胞減少是MDS患者最普遍也是最基本的表現(xiàn)。少數(shù)患者在病程早期可表現(xiàn)為貧血和白細胞或血小板減少。極少數(shù)患者可無貧血而只有白細胞和(或)血小板減少。但隨著病程進展，絕大多數(shù)都發(fā)展為全血細胞減少。MDS患者各類細胞可有發(fā)育異常的形態(tài)改變。外周血可出現(xiàn)少數(shù)原始細胞、不成熟粒細胞或有核紅細胞。 2.骨髓象 有核細胞增生程度增高或正常，原始細胞百分比正?；蛟龈?，紅系細胞百分比明顯增高，巨核細胞數(shù)目正?；蛟龆啵馨图毎俜直葴p低。紅、粒、巨核系細胞至少一系有明確的上述發(fā)育異常的形態(tài)改變，常至少累及二系。 (1)紅細胞生成異常(dyserythropoiesis)：外周血中大紅細胞增多，紅細胞大小不勻，可見到巨大紅細胞(直徑＞2個紅細胞)、異形紅細胞、點彩紅細胞，可出現(xiàn)有核紅細胞。骨髓中幼紅細胞巨幼樣變，幼紅細胞多核、核形不規(guī)則、核分葉、核出芽、核碎裂、核間橋、胞質小突起、Howell-Jolly小體，可出現(xiàn)環(huán)狀鐵粒幼細胞。成熟紅細胞形態(tài)改變同外周血。 (2)粒細胞生成異常(dysgranulopoiesis)：外周血中中性粒細胞顆粒減少或缺如，胞質持續(xù)嗜堿，假性Pelger-Hǜet樣核異常。骨髓中出現(xiàn)異型原粒細胞(Ⅰ型、Ⅱ型)，幼粒細胞核漿發(fā)育不平行，嗜天青顆粒粗大，消退延遲，中性顆粒減少或缺如，幼粒細胞巨型變，可見環(huán)形核幼粒細胞。成熟粒細胞形態(tài)改變同外周血。異型原粒細胞形態(tài)特征如下：Ⅰ型的形態(tài)特征與正常原粒細胞基本相同，但大小可有較大差異，核型可稍不規(guī)則，核仁明顯，細胞質中無顆粒。Ⅱ型的形態(tài)特征同Ⅰ型，但細胞質中有少數(shù)(＜20個)嗜天青顆粒。 (3)巨核細胞生成異常(dysmegalokaryocytopoiesis)：外周血中可見到巨大血小板。骨髓中出現(xiàn)小巨核細胞(細胞面積＜800μm2)，包括淋巴細胞樣小巨核細胞，小圓核(1～3個核)小巨核細胞，或有多個小核的大巨核細胞。一般的巨核細胞也常有核分葉明顯和細胞質顆粒減少的改變。淋巴細胞樣小巨核細胞形態(tài)特征如下：大小及外觀與成熟小淋巴細胞相似，核漿比大，胞質極少。核圓形或稍有凹陷，核染色質濃密，結構不清，無核仁。胞質強嗜堿，周邊有不規(guī)則的毛狀撕扯緣或泡狀突起。 3.染色體核型分析 ①核型異常：已報道的MDS患者骨髓細胞核型異常，其中以-5、-7、 8、5q-、7q-、11q-、12q-、20q-較為多見。②姊妹染色單體分化(sister chromatid differentiation，SCD)延遲：用Brdu SCD檢測法，骨髓細胞在體外培養(yǎng)56h不出現(xiàn)SCD現(xiàn)象為SCD-。這是細胞周期延長的反映。經過很多作者反復證實，MDS患者有無染色體異常以及異常的類型對于診斷分型、評估預后和治療決策都具有極為重要的意義。因此，細胞遺傳學檢查必須列為MDS常規(guī)檢測項目之一。另外，根據(jù)我們的經驗，MDS患者SCD-對于預示轉化為白血病有肯定價值。 4.骨髓細胞體外培養(yǎng) 大多數(shù)MDS患者骨髓細胞BFU-E、CFU-E、CFU-MK、CFU-GEMM集落均明顯減少或全無生長。CFU-GM的生長有以下幾種情況：①集落產率正常；②集落減少或全無生長；③集落減少而集簇明顯增多；④集落產率正常甚或增多，伴有集落內細胞分化成熟障礙，成為原始細胞集落。有作者認為前兩種生長模式提示非白血病性生長；后兩種模式提示白血病性生長，常預示轉化為白血病。以紅系受累為主的RARS其CFU-GM生長可正常。 5.生化檢查 MDS患者可有血清鐵、轉鐵蛋白和鐵蛋白水平增高，血清乳酸脫氫酶活力增高，血清尿酸水平增高，血清免疫球蛋白異常，紅細胞血紅蛋白F含量增高等。這些都屬非特異性改變，對于診斷無重要價值。但對于評估患者病情有參考價值。 6.其他 還有作者提出一些MDS的特殊亞型，如MDS伴有嗜酸粒細胞增多(MDS-Eo)、白細胞染色質異常凝聚綜合征(abnormal chromatin clumping in leukocytes syndrome，ACCLS)等。這類報道多是個別病例報道，是否能構成特殊亞型，尚待更多觀察。 其他輔助檢查： 1.病理檢查 ①造血組織面積增大(＞50%)或正常(30%～50%)。②造血細胞定位紊亂：紅系細胞和巨核細胞不分布在中央竇周圍，而分布在骨小梁旁區(qū)或小梁表面；粒系細胞不分布于骨小梁表面而分布在小梁間中心區(qū)，并有聚集成簇的現(xiàn)象。③(粒系)不成熟前體細胞異常定位(abnormal localization of immature precursors，ALIP)現(xiàn)象：原粒細胞和早幼粒細胞在小梁間中心區(qū)形成集叢(3～5個細胞)或集簇(＞5個細胞)。每張骨髓切片上都能看到至少3個集叢和(或)集簇為ALIP( )。④基質改變：血竇壁變性、破裂，間質水腫，骨改建活動增強，網狀纖維增多等。 2.根據(jù)病情，臨床表現(xiàn)，癥狀、體征選擇做B超、X線、心電圖等檢查。 五、并發(fā)癥 1.合并骨髓纖維化 近50%的MDS患者骨髓中有輕～中度網狀纖維增多，其中：10%～15%的患者有明顯纖維化。與原發(fā)性骨髓纖維化癥不同的是，MDS合并骨髓纖維化者外周血常全血細胞減少，異形和破碎紅細胞較少見；骨髓常示明顯三系發(fā)育異常，膠原纖維形成十分少見。而且常無肝脾腫大。MDS合并骨髓纖維化可見于各個亞型，有作者認為是提示不良預后的因素之一。另有一種罕見的情況，稱為急性骨髓增生異常伴有骨髓纖維化(acutemyelodysplasia with myelofibrosis，AMMF)?；颊呒毙云鸩?，有貧血、出血、感染等癥狀和體征，無肝脾腫大。外周血中全血細胞減少，成熟紅細胞形態(tài)改變較輕，僅有少數(shù)破碎紅細胞，偶可見到原始細胞、不成熟粒細胞或有核紅細胞。骨髓組織切片造血組織面積增大，三系造血細胞發(fā)育異常，明顯纖維化。巨核細胞增多而且形態(tài)異常十分突出。原始細胞中度增多，但不形成大的片、簇。少數(shù)情況下有局灶性粗膠原纖維沉積和局灶性成骨活動增加。患者病情兇險，常于數(shù)月內死于骨髓衰竭或轉化為白血病。 2.合并骨髓增生低下 約10%～15%的MDS患者在診斷時骨髓涂片示有核細胞明顯減少，骨髓組織切片中造血組織面積縮小(60歲以下患者造血組織面積＜30%，60歲以上患者＜20%)。有一些作者將這種情況稱為增生低下型MDS (hypoplastic或hypocellular MDS)，并認為是MDS的一個特殊亞型。事實上這種情況很難與再生障礙性貧血鑒別。以下各種發(fā)現(xiàn)有助于成立MDS合并骨髓增生低下的診斷：①血片中能見到發(fā)育異常的中性粒細胞或Ⅰ、Ⅱ型原始細胞；②骨髓涂片中能見到發(fā)育異常的粒、紅系細胞，能見到Ⅰ、Ⅱ型原始細胞，特別是小巨核細胞；③骨髓切片中能見到小巨核細胞，早期粒系細胞相對多見或ALIP( )，網狀纖維增多；④骨髓細胞有MDS常見的克隆性染色體異常；⑤能證明單克隆造血。有作者認為MDS合并骨髓增生低下與重型再生障礙性貧血兩者都是免疫性骨髓抑制的結果，只是程度有所不同。都可采用免疫抑制治療。 3.并發(fā)免疫性疾病 近年來關于MDS并發(fā)免疫性疾病的報道日漸增多。免疫性疾病可發(fā)生于MDS診斷之前、之后或同時。Enright等分析221例MDS患者，并發(fā)免疫性疾病者30例，占13.6%。另有10例臨床無免疫性疾病表現(xiàn)，但有免疫性疾病的血清學異常。已報道并發(fā)于MDS的免疫性疾病有皮膚性或系統(tǒng)性血管炎、風濕性骨關節(jié)炎、炎性腸病、復發(fā)性多軟骨炎、急性發(fā)熱性中性粒細胞性皮炎(AFND，或稱Sweet’s綜合征)、壞死性脂膜炎、橋本甲狀腺炎、干燥綜合征(舍格倫綜合征)、風濕性多肌痛，等等。免疫性疾病可并發(fā)于MDS各個亞型，但較多并發(fā)于有克隆性和復雜染色體異常者。MDS并發(fā)某些免疫性疾病(如Sweet’s綜合征)時，病情常迅速惡化或在短期內轉白。免疫抑制治療對部分患者可控制病情，改善血液學異常。 4.最常見的并發(fā)癥為感染、發(fā)熱 主要是肺部感染、貧血、嚴重者可并發(fā)貧血性心臟病。出血主要見于皮膚、黏膜及內臟出血、關節(jié)疼痛等。 六、預后 MDS的病程大致有以下三種主要演變模式： 第一種模式，患者病情穩(wěn)定，骨髓中原始細胞不增多或輕微增多，但不超過5%。隨診中從未發(fā)生白血病轉變，僅靠一般支持治療可存活數(shù)年甚至十多年。 第二種模式，患者初期病情穩(wěn)定，與第一種相似，骨髓中原始細胞不增多或輕度增多，但一般＜10%。經過一段時間以后，骨髓中原始細胞突然迅速增多，轉變?yōu)锳ML。 第三種模式，患者骨髓中原始細胞緩漸地進行性增多，臨床病情隨之進展，直至轉變?yōu)锳ML。 MDS患者骨髓細胞生物學特性的異常改變常提示發(fā)生白血病轉變的可能性，如出現(xiàn)新的染色體異常或癌基因異常、細胞周期延長、體外培養(yǎng)呈現(xiàn)白血病樣生長模式等。 MDS發(fā)生白血病轉變時幾乎全是轉變?yōu)榧毙运柘蛋籽?AML)。以M1、M2、M4、M6亞型為多。也有報道說個別病例轉變?yōu)榧毙粤馨图毎籽』蛩枇芑旌闲桶籽 ?/font> Sanz等綜合文獻中1914例MDS的生存時間和轉白情況，可以從總體上反映MDS的轉歸(表6)：各亞型中以RARS預后最好，其后依次是RA、CMML、RAEB。而RAEBT的預后最差。由此證明，MDS各亞型本身就能反映預后?，F(xiàn)已據(jù)此將MDS區(qū)分為低危(RA/RARS)和高危（RAEB/RAEBT）兩類。 對MDS諸多參數(shù)的預后意義進行分析的結果表明，最主要的預后因素是骨髓中原始細胞百分數(shù)，百分數(shù)愈高，預后愈差。染色體異常(尤其是-7/7q-、 8或復雜核型異常)也具有非常重要的意義。其他具有獨立不良預后意義的因素尚有：外周血細胞顯著減少，尤其是血小板減少和全血細胞減少，高齡(＞60歲)，ALIP( )，巨核細胞異常(特別是有淋巴細胞樣小巨核細胞)，伴有骨髓纖維化，SCD(-)等。 一些作者選取預后意義較強而又較易得到的幾個參數(shù)，設計了MDS預后的積分系統(tǒng)。并通過較大病例系列的回顧性分析，證明積分高組的預后較積分低組為差。認為應用這些積分系統(tǒng)計算患者就診時積分，對估計預后和決定治療方針有一定幫助。表7為 MDS預后積分系統(tǒng)舉例。 1997年國際MDS危險分析專題討論會綜合一些大系列的MDS預后資料，經過對各個重要預后因素的逐個分析，確定骨髓原始細胞%、骨髓造血細胞染色體核型和外周血細胞減少系列數(shù)最具有預后意義。據(jù)此提出一個MDS國際預后積分系統(tǒng)(International Prognostic Scoring System，IPSS)將MDS分為低危、中危Ⅰ、中危Ⅱ和高危四個危度組(表8)，對提示患者的生存期及白血病轉變具有肯定意義(表9)。IPSS提出后，很快得到一些作者的驗證和認同，現(xiàn)已取*其他的預后積分系統(tǒng)，而被廣泛接受。不少作者已將它視為一個提示預后和指導治療的臨床MDS分型方案。 MDS患者的死亡原因，約半數(shù)左右是由于骨髓無效造血加重，外周血中血細胞進行性減少而招致的出血和感染。30～40%是由于發(fā)生白血病轉變。10%～20%是由于與MDS無直接關系的其他疾病。 注：本文大部分資料來源于百度百科，本人做適當修改。
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