齊齊哈爾市第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科王新宇齊齊哈爾市第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科王新宇齊齊哈爾市第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科王新宇

在任一辦公室、任一家庭、任一工作中，我們都很容易找到深陷頸痛、背痛、腰痛、肩痛、手痛、膝蓋痛或是足跟痛的患者。為什么如今大家的生活條件越來越好了，而慢性疼痛的患者卻越來越多呢?究其根本，這是因?yàn)楝F(xiàn)在大家的生活、學(xué)習(xí)和工作的方式已經(jīng)今非昔比了。雖然現(xiàn)在多數(shù)人已無需從事重體力勞動(dòng)，但是持續(xù)的不良姿勢(shì)、久坐、缺少日?；顒?dòng)鍛煉、體型超重、煙酒等不良飲食習(xí)慣、精神緊張和長(zhǎng)期缺乏睡眠等因素，在現(xiàn)*人的生活、學(xué)習(xí)和工作中已經(jīng)司空見慣，而正是這些因素使肌肉持續(xù)處于緊張狀態(tài)，使許多看似不費(fèi)力的工作也對(duì)肌肉骨骼產(chǎn)生慢性損傷而引起疼痛。因此有人說“21世紀(jì)是制造疼痛的時(shí)*”。

大家可能會(huì)說有了疼痛可以去看醫(yī)生嘛。但是實(shí)際的情況往往不是因?yàn)樗麄兾慈で筢t(yī)生的幫助，而是他們已經(jīng)四處求診了。他們?nèi)タ催^醫(yī)生、做過許多昂貴的檢查和拍片，但結(jié)果往往是沒有大問題。在接受了藥物、理療或針灸等治療后他們可能會(huì)感覺好點(diǎn)，但疼痛很快又會(huì)回來，似乎沒有切實(shí)的辦法能徹底解決問題。久而久之，他們不得不認(rèn)為手術(shù)才是唯一的解決手段，盡管他們已被告知手術(shù)也無法確保有效，并可能存在風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)*人在消除疼痛、渴望健康的道路上漸行漸遠(yuǎn)，陷入一片迷茫之中。那么他們的問題到底是什么呢?

強(qiáng)有力的臨床實(shí)踐和研究表明：大部分的常見疼痛，以及許多其他不明原因的癥狀，實(shí)際上都是由肌肉內(nèi)存在觸發(fā)點(diǎn)所引起的。一些擅長(zhǎng)檢查并治療觸發(fā)點(diǎn)的臨床醫(yī)師已經(jīng)發(fā)現(xiàn)：在約75%的時(shí)間里，它們都是引起疼痛的主要原因，而且對(duì)幾乎所有的疼痛問題都至少起到了一定作用。那么什么才是肌肉觸發(fā)點(diǎn)呢?

觸發(fā)點(diǎn)(triggerpoint)又稱為激痛點(diǎn)或扳機(jī)點(diǎn)，是肌肉組織內(nèi)可被觸知的高度敏感的纖維結(jié)節(jié)。用手指觸摸常常感覺就像深埋在肌肉內(nèi)的一顆小豌豆。打個(gè)比方，肌肉就像是人體血管和神經(jīng)生長(zhǎng)的土壤，而觸發(fā)點(diǎn)就像在缺乏灌溉和照料的土地里結(jié)成的硬塊。按壓觸發(fā)點(diǎn)會(huì)激發(fā)出高度敏感的疼痛;疼痛還會(huì)以特定形式向肌肉遠(yuǎn)端或近端轉(zhuǎn)移引起遠(yuǎn)處的疼痛。觸發(fā)點(diǎn)會(huì)使肌纖維持續(xù)緊張，從而引起關(guān)節(jié)退化、血管和神經(jīng)受壓、運(yùn)動(dòng)受限以及慢性疲勞等問題。如果得不到合適的治療，觸發(fā)點(diǎn)可使許多不適癥狀長(zhǎng)期存在。

許多人會(huì)錯(cuò)誤的以為觸發(fā)點(diǎn)與中醫(yī)穴位是一回事。因此，首先必須認(rèn)清穴位(acupoint)和觸發(fā)點(diǎn)(triggerpoint)是截然不同的。經(jīng)絡(luò)穴位來源于古老的中醫(yī)學(xué)，經(jīng)絡(luò)是假想的氣血運(yùn)行通路，而穴位被認(rèn)為是氣血的聚集，穴位治療聲稱會(huì)對(duì)假想的全身經(jīng)脈的疏通有積極作用。盡管一些基于經(jīng)絡(luò)穴位的治療看上去確實(shí)有效，但卻很難去客觀證實(shí)真的存在經(jīng)絡(luò)穴位。然而，對(duì)觸發(fā)點(diǎn)的認(rèn)識(shí)源自西方醫(yī)學(xué)研究。觸發(fā)點(diǎn)是真實(shí)存在的，它們能通過手指被感知，能夠發(fā)出獨(dú)特的電信號(hào)，后者通過敏感的電子設(shè)備可被測(cè)量出。在電子顯微鏡的幫助下，肌肉組織中的觸發(fā)點(diǎn)還可以被拍照。不幸的是，有的醫(yī)師會(huì)以觸發(fā)點(diǎn)治療來*替穴位治療，但卻沒有告知患者所用的并非是傳統(tǒng)的穴位治療。如此會(huì)造成負(fù)面影響，因?yàn)榛颊吆歪t(yī)學(xué)界就無法了解哪種是真正有效的治療方法。觸發(fā)點(diǎn)常與穴位混淆的狀況，也使許多相信事實(shí)依據(jù)和科學(xué)研究的醫(yī)生和公眾會(huì)懷疑觸發(fā)點(diǎn)也是偽醫(yī)學(xué)。因此，科學(xué)的態(tài)度要求我們清楚地區(qū)別觸發(fā)點(diǎn)和穴位。

觸發(fā)點(diǎn)之母，總統(tǒng)醫(yī)生特拉維爾

美國肯尼迪總統(tǒng)的私人醫(yī)生珍妮特.特拉維爾(Janet G.Travell)在其所編寫的《肌筋膜痛和功能障礙：觸發(fā)點(diǎn)手冊(cè)》中詳細(xì)記載了關(guān)于觸發(fā)點(diǎn)的知識(shí)。這套書講述了幾乎所有目前已知的觸發(fā)點(diǎn)知識(shí)，其中對(duì)于緩解疼痛的期望非常鼓舞人心。這套書就是要傳達(dá)被大眾遺忘了的心聲——肌肉是個(gè)不被重視的重要器官。很少有醫(yī)學(xué)專家會(huì)為它說話。因此也極少有醫(yī)學(xué)專家去關(guān)注它，并增加資金投入來研究肌肉疼痛，而且醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的醫(yī)生也幾乎都沒有接受相應(yīng)的基本訓(xùn)練去學(xué)習(xí)如何發(fā)現(xiàn)和治療肌肉觸發(fā)點(diǎn)。

特拉維爾在美國肯尼迪和約翰遜統(tǒng)治時(shí)*是白宮的總統(tǒng)私人醫(yī)師。肯尼迪總統(tǒng)患有嚴(yán)重的腰背痛，這是在第二次世界大戰(zhàn)中肯尼迪在南太平洋執(zhí)行任務(wù)時(shí)，其乘坐的海軍巡邏艇被日軍擊沉受傷所烙下的疾病。特拉維爾因治療威脅肯尼迪總統(tǒng)過早結(jié)束政治生涯的肌筋膜疼痛而被授予特殊榮譽(yù)?？夏岬峡偨y(tǒng)的弟弟博比寫道，如果不是特拉維爾在過去幾年里的悉心照料，他哥哥“現(xiàn)在就不會(huì)是美國總統(tǒng)”。這就是一個(gè)極好的例子——觸發(fā)點(diǎn)療法能改變?nèi)说纳詈兔\(yùn)。特拉維爾相信觸發(fā)點(diǎn)是疼痛的首要原因，而公眾承受不必要的疼痛和相應(yīng)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，只是因?yàn)樘噌t(yī)生和大眾仍然不了解疼痛。如果臨床醫(yī)師不知道肌肉觸發(fā)點(diǎn)才是病源所在，就很有可能誤診。她認(rèn)為當(dāng)疼痛是由肌肉觸發(fā)點(diǎn)引起時(shí)，大多數(shù)醫(yī)師常常完全沒有考慮到這一點(diǎn)，因而給予許多不必要的檢查和非針對(duì)性的治療。

David Simon博士

洪章仁教授

黃強(qiáng)民教授，肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)治療引入中國大陸第一人

肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)是骨骼肌內(nèi)結(jié)節(jié)處大量高度異常的敏感小點(diǎn)，并在此處可觸摸到一條緊繃的肌帶。它最初由美國臨床醫(yī)師Janet Travell于1942年提出，她發(fā)現(xiàn)對(duì)肌筋膜炎患者骨骼肌膨大結(jié)節(jié)處進(jìn)行針刺或缺血性按壓時(shí)，可產(chǎn)生軀體局部性疼痛或遠(yuǎn)處牽涉性疼痛，并伴隨肌肉的局部抽搐反應(yīng)。

臨床上，肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)可分為活化觸發(fā)點(diǎn)和隱性觸發(fā)點(diǎn)兩種。活化觸發(fā)點(diǎn)表現(xiàn)為自發(fā)性疼痛、局部或遠(yuǎn)處牽涉性疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、易疲勞和失眠等癥狀。隱性觸發(fā)點(diǎn)在沒有機(jī)械性刺激的情況下，不會(huì)產(chǎn)生自發(fā)性疼痛。當(dāng)創(chuàng)傷、疲勞、免疫力降低、營養(yǎng)物質(zhì)缺乏、人體姿勢(shì)長(zhǎng)期失衡等因素刺激隱性觸發(fā)點(diǎn)時(shí)，它們可以轉(zhuǎn)化為活化觸發(fā)點(diǎn)，導(dǎo)致觸發(fā)點(diǎn)疼痛區(qū)域的大面積疼痛，并經(jīng)觸發(fā)點(diǎn)通路傳導(dǎo)致遠(yuǎn)處牽涉性疼痛和自主神經(jīng)高度過敏(見圖一)，形成一組疼痛癥候群，臨床上稱其為肌筋膜疼痛綜合征。

肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)是肌筋膜疼痛綜合征的標(biāo)志性特點(diǎn)。肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)疼痛時(shí)，常常伴有自主神經(jīng)特別是交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)現(xiàn)象，與觸發(fā)點(diǎn)疼痛有關(guān)的自主神經(jīng)現(xiàn)象主要表現(xiàn)為:血管收縮或舒張、豎毛肌活動(dòng)、皮膚滾動(dòng)疼痛、對(duì)觸摸和溫度高敏感性、血流改變、異常出汗、反應(yīng)性充血、燒灼感和皮膚劃痕癥等。另外，如果肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)出現(xiàn)在頭頸部時(shí)，可能引起流淚、鼻涕和流涎等現(xiàn)象。

圖一、觸發(fā)點(diǎn)引起疼痛的原理

在肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)的臨床特征研究方面，疼痛是肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)的主要癥狀。這種疼痛可來源于肌腹部骨骼肌纖維中央部分或者肌肉的兩端附著點(diǎn)處，其表現(xiàn)為肌纖維處的攣縮結(jié)節(jié)和附著點(diǎn)處的增厚現(xiàn)象，即中央觸發(fā)點(diǎn)和附著點(diǎn)觸發(fā)點(diǎn)。

觸發(fā)點(diǎn)活化后，除了有局部的疼痛外還伴有一系列的其它特征性的癥狀和體征，以致形成了以局部疼痛為主體的系列綜合征，如：牽涉痛、局部肌肉顫搐、局部疲勞和易疲勞、重者有睡眠障礙、自主神經(jīng)癥狀、全身疲倦、焦慮。

而其它組織的疼痛點(diǎn)不屬于肌筋膜纖維的觸發(fā)點(diǎn)，常只有局部的疼痛，無牽涉痛和自主神經(jīng)癥狀。因此，活動(dòng)的觸發(fā)點(diǎn)被定義為在休息時(shí)會(huì)自發(fā)產(chǎn)生疼痛，而且疼痛會(huì)因受累肌輕微的收縮和被牽張被加重。隱性觸發(fā)點(diǎn)是肌肉上壓痛或緊張位置，但是不會(huì)產(chǎn)生自發(fā)性的疼痛。

肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)可以被最近的肌肉損傷或被肌肉的慢性超載(反復(fù)勞損)所活化。即便是那些反復(fù)輕精細(xì)運(yùn)動(dòng)的工作也常造成觸發(fā)點(diǎn)活化，尤其在肩部和頸部。同樣，一些運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)性改變、神經(jīng)系統(tǒng)的功能性損傷、創(chuàng)傷、營養(yǎng)缺乏、內(nèi)分泌和*謝缺陷、基因缺陷和突變、慢性感染等因素也是活化觸發(fā)點(diǎn)的常見因素。

中國的骨科、傷科、康復(fù)科和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科臨床門診中所遇到的難治性的非器質(zhì)性疼痛大多數(shù)都屬于觸發(fā)點(diǎn)疼痛或肌筋膜痛性綜合癥，而且許多骨科疾病和傷科疾病的并發(fā)癥也由此引起。肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)疼痛通常是由某些關(guān)聯(lián)因素引起神經(jīng)骨骼肌肉生理失調(diào)，也可因某些維持因(Perpetuating factors)相聯(lián)系，而變得難以治療或越來越嚴(yán)重。

肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)的治療原則主要包括以下三項(xiàng)：

（1） 對(duì)受累肌肉或肌群牽張;

即遵醫(yī)囑對(duì)存在活化觸發(fā)點(diǎn)的肌肉/肌群進(jìn)行牽張訓(xùn)練，以緩解運(yùn)動(dòng)終板處攣縮結(jié)節(jié)的能量危機(jī)并趨于正常狀態(tài)。學(xué)習(xí)每塊肌肉的拉伸動(dòng)作，以自我感覺能夠忍受為宜，每個(gè)動(dòng)作維持1分鐘，每天做3-6次即可。

（2）破壞觸發(fā)點(diǎn);

部分人群的受累肌肉因?yàn)橛|發(fā)點(diǎn)疼痛比較嚴(yán)重，在不做治療的情況下難以進(jìn)行完整的肌肉/肌群拉伸動(dòng)作，故需要醫(yī)生先針對(duì)觸發(fā)點(diǎn)進(jìn)行治療，然后再進(jìn)行拉伸，能夠更快地緩解觸發(fā)點(diǎn)引起的各種癥狀。

（3）扎斷攣縮肌筋膜。

特別嚴(yán)重的人群可能存在肌肉外部肌筋膜的攣縮、纖維化等，這樣就不僅需要對(duì)中央觸發(fā)點(diǎn)進(jìn)行治療，還需要扎斷攣縮肌筋膜，以便完成肌肉的正常拉伸。

去除活化觸發(fā)點(diǎn)的維持因子也非常重要，例如某些不良工作姿勢(shì)，不良生活習(xí)慣等。否則，經(jīng)過治療后被滅活的觸發(fā)點(diǎn)還會(huì)再次活化，其他癥狀也就隨之而來了。

（1）肌療法。

（2）肌肉牽張加冷噴霧療法。

（3）針刺破壞觸發(fā)點(diǎn)加牽張法。

（4）小針刀加牽張法。

（5）肉毒素加牽張法

（6）物理治療加牽張法：如超聲波法、TENS療法(天恩鎮(zhèn)痛器)等。

肌筋膜疼痛綜合征疼痛觸發(fā)點(diǎn)的針刺療法根據(jù)自有的一套獨(dú)立診斷標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確找到觸發(fā)點(diǎn)的位置，用6號(hào)針頭一次性注射器(5ml和10ml),或以干針和濕針兩種針刺方法對(duì)觸發(fā)點(diǎn)反復(fù)穿刺，直到無痛為止。理想的穿刺只有酸痛和脹痛的感覺，準(zhǔn)備的穿刺是能引起受累肌肉的抽搐或跳動(dòng)。

另外，對(duì)于肌疼痛觸發(fā)點(diǎn)針刺療法的干針還有浮針、淺針、深針等療法，這些治療方法都基于準(zhǔn)確診斷觸發(fā)點(diǎn)，然后在觸發(fā)點(diǎn)的位置進(jìn)針，留針直到觸發(fā)點(diǎn)消失。

觸發(fā)點(diǎn)鎮(zhèn)痛器是國內(nèi)首款自主研發(fā)注冊(cè)的便攜式TENS治療裝置，臨床應(yīng)用通過定位觸發(fā)點(diǎn)，在不同的方向和角度使用鎮(zhèn)痛器低頻脈沖刺激觸發(fā)點(diǎn)和張力帶，從而達(dá)到滅活觸發(fā)點(diǎn)的作用。觸發(fā)點(diǎn)鎮(zhèn)痛器將TENS治療和觸發(fā)點(diǎn)治療有效結(jié)合，為廣大醫(yī)師和疼痛患者提供一種無創(chuàng)、便攜的新工具。

骨骼肌牽張鍛煉本身單獨(dú)就可以治療一些發(fā)病較早的肌疼痛觸發(fā)點(diǎn)。通過對(duì)骨骼肌的牽張鍛煉練習(xí)減輕骨骼肌的痙攣性疼痛，對(duì)肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)的受累肌群進(jìn)行牽張鍛煉也是為了達(dá)到這個(gè)目的。一般來說，牽張方法有兩種，一種是由于治療師對(duì)病人進(jìn)行手法牽張，另一種是教患者學(xué)習(xí)自我牽張方法，然后在家中做自我牽張療法。因此想要了解牽張動(dòng)作練習(xí)的治療者可查看公眾號(hào)牽張練習(xí)。