肺癌的放療

肺癌的放療包括根治性放療、姑息性放療、減癥性放療和預(yù)防性放療。不能忍受手術(shù)的早期肺癌可考慮根治性放療；腫瘤未根治性切除或中晚期肺癌（III～I(xiàn)V患者術(shù)后需要額外的放療。晚期肺癌放射治療主要是為了減輕癥狀，減少并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量，包括顱內(nèi)放射治療、胸部放射治療和椎體放射治療，以避免由持續(xù)骨損傷引起的截癱。對(duì)于小細(xì)胞肺癌，同步放療和化療是標(biāo)準(zhǔn)的治療措施。根治性治療后，還需要預(yù)防性全腦放療。常規(guī)放療、立體定向放療、TOMO放療、伽馬刀、射波刀、質(zhì)子刀等。放射性肺炎、放射性肺纖維化、脫發(fā)、骨髓抑制、放射性腦反應(yīng)、局部皮膚反應(yīng)等副作用。

一、什么是放療

腫瘤放射治療是利用放射治療腫瘤的局部治療方法。輻射包括放射性同位素產(chǎn)生的放射性同位素。α、β、γx射線、電子線、質(zhì)子束等粒子束是由各種x射線治療機(jī)或加速器產(chǎn)生的。約60%的肺癌患者在治療癌癥時(shí)需要放射治療。放射治療在肺癌治療中的作用和地位日益突出，已成為治療肺癌的主要手段之一。

在CT借助成像技術(shù)和計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，目前的放療技術(shù)已經(jīng)從二維放療發(fā)展到三維放療和四維放療。放療劑量的分配也從點(diǎn)劑量發(fā)展到體積劑量的分配，體積劑量分配中的劑量得到加強(qiáng)。目前放療技術(shù)的主流包括立體定向放療（SRT）立體定向放射外科（SRS）。立體定向放射治療（SRT）包括三維適形放療(3)DCRT）、三維適形調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）；立體定向放射外科（SRS）包括X刀（X-knife）、伽瑪?shù)叮╕刀)和射波刀（Cyber Knife），X刀、伽瑪?shù)?、射波刀等設(shè)備屬于立體定向放射治療的范疇，其特點(diǎn)是三維、小野、集束、分次、大劑量照射，它需要更高的定位精度和更快的劑量衰減。

為了實(shí)現(xiàn)最大的腫瘤控制和最小的毒副作用治療，現(xiàn)*放療最重要的原則包括：適當(dāng)?shù)哪M定位、準(zhǔn)確的靶區(qū)勾畫、適當(dāng)?shù)姆暖熡?jì)劃和放療計(jì)劃的準(zhǔn)確實(shí)施。

二、什么是普通放療？什么是立體定向放療？

普通放射治療是一種常用的傳統(tǒng)放射治療方法，照射范圍包括腫瘤、附近轉(zhuǎn)移爐和附近轉(zhuǎn)移區(qū)域，一般每天照射一次，每周五次，每次給予常規(guī)放射治療劑量。優(yōu)點(diǎn)是腫瘤及附近淋巴結(jié)區(qū)都能照射，成本低。缺點(diǎn)是周圍正常組織不必要 照射，產(chǎn)生放療副作用。三維定向放療也是我們經(jīng)常聽(tīng)說(shuō)的伽瑪（γ）刀，或X刀，是放射線連接， 聚焦腫瘤灶的方向太多，在破壞腫瘤的同時(shí)能更好地保護(hù)周圍正常組織。腫瘤壞死像刀切除一樣消失，因此形象地比喻為刀， 伽瑪（γ）刀（X刀)不是手術(shù)！

放療前精準(zhǔn)放療靶區(qū)規(guī)劃

放療前精準(zhǔn)放療靶區(qū)規(guī)劃

三、哪些肺癌患者需要接受放療

1.肺癌原發(fā)灶放療

肺癌原發(fā)性病變的放射治療包括：因合并內(nèi)科疾病不能忍受手術(shù)的早期肺癌、不能接受手術(shù)切除的局部晚期肺癌、擬手術(shù)的肺上溝瘤誘導(dǎo)放射治療、小細(xì)胞肺癌患者的同步放射化療或序貫放射化療、原發(fā)性肺癌切除術(shù)后的輔助放射治療。

(1)早期肺癌

但放射治療是老年患者不能忍受手術(shù)并拒絕手術(shù)的最佳替*方法。目前，美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南已將立體定向放療（SBRT）作為早期肺癌患者的替*治療方案。

(2)局部晚期肺癌

局部晚期非小細(xì)胞肺癌是局部擴(kuò)散，沒(méi)有遠(yuǎn)程器官轉(zhuǎn)移。對(duì)于可以手術(shù)的局部晚期患者，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行化療，但對(duì)于不能手術(shù)切除且能耐受化療的患者，同步放化療是首選，不僅可以提高局部控制率，還可以降低遠(yuǎn)程轉(zhuǎn)移的概率，從而提高患者的預(yù)后。

（3）擬手術(shù)的肺上溝瘤或N2腫瘤誘導(dǎo)放療

肺癌的N二期腫瘤為中期肺癌，這類患者整體預(yù)后較差，單純手術(shù)治療效果不佳，部分術(shù)前腫瘤為中期肺癌，N淋巴結(jié)不能根治性切除。通過(guò)有效的放療和化療，一些患者的腫瘤可以顯著減少甚至消失，因此一些技術(shù)上不能切除的腫瘤可以切除（如肺上溝瘤），提高手術(shù)切除率；其次，由于放療后腫瘤的減少，可以縮小手術(shù)范圍。術(shù)前放療部分劑量，減少腫瘤有利于手術(shù)。手術(shù)前一般需要3-4周才能完成，放療后休息3-6周。放療后休息是為了正常組織修復(fù)放療反應(yīng)，同時(shí)使腫瘤進(jìn)一步退縮，有利于手術(shù)切除。

(4)原發(fā)灶肺癌切除術(shù)后輔助放療

術(shù)后胸腔病變殘留、支氣管殘留端陽(yáng)性或胸壁殘留，術(shù)后需要輔助放療。由于腫瘤生長(zhǎng)在特殊部位，或與周圍器官的粘連不能完全切除，這些殘留的腫瘤在手術(shù)后會(huì)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，因此術(shù)后應(yīng)進(jìn)行放射治療，以消除殘留的癌細(xì)胞。放療時(shí)間取決于殘留腫瘤的數(shù)量。如果殘留腫瘤較多，肉眼可以看到腫瘤殘留，幾乎需要與根治性放療相同的時(shí)間和劑量。若殘留腫瘤較少，只能在顯微鏡下看到癌細(xì)胞殘留，一般需要根治性放療劑量的2/3劑量。

2.肺癌腦轉(zhuǎn)移放療

肺癌腦轉(zhuǎn)移放療可分為治療性放療和預(yù)防性放療。

(1)預(yù)防性全腦放療 對(duì)于小細(xì)胞肺癌患者，經(jīng)過(guò)早期治療，疾病明顯緩解或病變穩(wěn)定，預(yù)防性全腦放射治療有助于降低顱內(nèi)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)生存時(shí)間。然而，患者需要在手術(shù)前評(píng)估他們的精神認(rèn)知狀況。如果患者的精神認(rèn)知狀況較差或與早期老年癡呆癥全腦放射治療可能會(huì)加重癥狀，需要仔細(xì)考慮。

(2)姑息性腦轉(zhuǎn)移灶放療

肺癌腦轉(zhuǎn)移患者，特別是癥狀患者，放射治療是腦轉(zhuǎn)移治療的首選，三維定向放射治療技術(shù)已成熟應(yīng)用于腦轉(zhuǎn)移腫瘤治療，三維定向放射治療技術(shù)是單一大劑量放射治療，定位準(zhǔn)確，效果更好，腦功能損傷小，特別適用于單一轉(zhuǎn)移或寡轉(zhuǎn)移。顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移仍考慮全腦放療，或作為顱內(nèi)腦轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的補(bǔ)救治療。近年來(lái)，研究表明，肺癌腦轉(zhuǎn)移放療與靶向治療相結(jié)合，可以取得更好的療效，有效延長(zhǎng)此類患者的生存時(shí)間。

3.肺癌其他轉(zhuǎn)移灶的放療

姑息性放療：骨轉(zhuǎn)移疼痛、腫瘤阻塞或壓迫氣管引起呼吸困難、靜脈壓迫引起的血液回流障礙引起的水腫、腦轉(zhuǎn)移引起的頭痛、壓迫脊髓引起的癱瘓風(fēng)險(xiǎn)等，給予一定劑量的放療，緩解癥狀，減輕疼痛，預(yù)防椎體骨折引起的肢體癱瘓。 數(shù)量因腫瘤部位和目的而異，從放療數(shù)次到一月。

四、如何選擇放療技術(shù)？

目前有很多放療技術(shù)可供選擇，包括伽馬刀、立體定向放療、射波刀、TOMO、質(zhì)子刀等，這些放療技術(shù)應(yīng)該如何選擇，是不是越新越好？事實(shí)上，各種放療技術(shù)本身都有其適應(yīng)癥。不同的患者適用于不同的放療技術(shù)，而不是過(guò)度跟風(fēng)應(yīng)用最新技術(shù)。最新技術(shù)可能不是最適合每個(gè)病人的技術(shù)，特別是許多新技術(shù)價(jià)格極高，不納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，給病人增加了很多經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。療效不會(huì)隨著價(jià)格的飆升而提高，也不一定比傳統(tǒng)的放療技術(shù)更有效。沒(méi)有必要盲目追求最新最昂貴的放療技術(shù)，應(yīng)適當(dāng)選擇合理有效的治療技術(shù)。

五、放療的副作用

放療可單獨(dú)使用，也可配合手術(shù)或化療。但需要明確的是，無(wú)論什么樣的放療，對(duì)肺癌都是局部治療，仍不能*替手術(shù)或化療。此外，血液或淋巴中的微小轉(zhuǎn)移灶無(wú)法清除；其次，放療和其他治療方法一樣，在治療腫瘤的同時(shí)也有副作用，有的是不可逆轉(zhuǎn)的副作用或并發(fā)癥，如放射性皮膚灼傷、放射性肺間質(zhì)纖維化、放射性腦神經(jīng)損傷、行為認(rèn)知異常、失聰?shù)?，有些并發(fā)癥難以忍受，如放射性食管炎導(dǎo)致吞咽困難、飲食嗆咳、喉嚨痛等。放療也會(huì)導(dǎo)致白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等骨髓抑制下降。

肺癌放射治療是一種普通的雙刃劍，特別是對(duì)于手術(shù)患者的縱向放射治療，術(shù)前放射治療或術(shù)后放射治療可能導(dǎo)致吻合口愈合不良或吻合口瘺，應(yīng)仔細(xì)考慮，或可考慮行肌瓣埋葬以保護(hù)殘余端。其他放療并發(fā)癥包括：氣管食管瘺、放射性肺炎、放射性肺纖維化、脫發(fā)、骨髓抑制、放射性腦反應(yīng)、局部皮膚反應(yīng)等。顱內(nèi)放療可加重早老性癡呆癥的癥狀。

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