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前言

隨著人口老齡化的加速、環(huán)境污染、生活方式的變化、CT分辨率的提高、低劑量CT篩查的普及和人們體檢意識的增強，被檢出的無癥狀肺內結節(jié)的數目越來越多、結節(jié)的體積越來越小、密度越來越淡。此類結節(jié)常缺乏特征性而難以確診，但患者和家屬常因對肺癌的恐懼而導致極大的焦慮和不安。一旦診斷出肺結節(jié)，患者心里堪稱“心似雙絲網，中有千千結”。而我國因醫(yī)療體制以及醫(yī)患關系等多方面原因，肺結節(jié)在臨床處理中存在著多樣化、隨機化和不規(guī)范化現象。本系列文將對肺結節(jié)的原因、分類、評估診斷、治療等進行介紹，希望對減輕患者心理負擔、協助患者和家屬做出合理的醫(yī)療決策、改善患者預后有所幫助。

關鍵信息

肺結節(jié)是小于30毫米的肺部病灶，30毫米（3厘米）以上的被稱為肺腫物，后者惡性概率更高。

接受胸片或胸部CT掃描的成年人，約一半的人可能都會診斷出肺結節(jié)；甚至有研究表明，接受低劑量CT肺癌篩查的50歲以上人群中，60%-70%的人都會診斷出肺結節(jié)。

多個研究顯示，所有診斷出來的肺結節(jié)患者中，只有不到5%的患者最終證實是惡性（癌癥）。因此診斷出肺結節(jié)不必過分驚慌焦慮，但也不能過分大意置之不理。

盡管影像醫(yī)生、胸外科醫(yī)生、放療醫(yī)生等醫(yī)生持續(xù)在改進對肺癌的篩查、診斷和治療，但戒煙始終是降低肺結節(jié)、肺癌發(fā)生率和死亡率的最佳方法。

什么是肺結節(jié)？

我們的肺組織類似于海綿，由微小的氣囊和血管組成，這些血管起到向身體提供氧氣的作用。肺結節(jié)就像是一個鑲嵌在海綿中的大理石狀的圓形或橢圓形異常組織，肺結節(jié)比正常肺組織更堅硬。

肺結節(jié)被定義為肺上一個小的（直徑小于或等于30毫米）、明確界定的病灶，完全被肺實質包圍。肺結節(jié)在CT掃描上顯示為白色的斑點或白色陰影，在影像檢查中被稱為“硬幣病變”。如下圖紅色標記所示。

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肺結節(jié)和肺部腫塊的區(qū)別主要在于尺寸大?。?/p>

結節(jié)可能是癌性的最重要風險因素是它的大小，當然大小不是唯一的決定因素。一般來說，6毫米以下的結節(jié)可能是惡性的風險很低。如果胸片（胸部X光）或胸部CT掃描診斷出來的異常大于30毫米（3厘米），則被認為是“肺腫物”而不是肺結節(jié)。比起肺結節(jié)，3厘米或更大的肺腫塊/腫物具有更高的惡性（癌癥）可能性。雖然惡性概率更高，但肺腫塊也不一定就100%是惡性的，也有可能是良性。肺腫塊不在本文討論內容之列。

肺結節(jié)有多常見？

肺結節(jié)是非常常見的，每年在胸部X光或CT掃描中發(fā)現無數的肺部結節(jié)。絕大多數結節(jié)是非癌性的(良性)。在研究中，多達一半的接受肺癌篩查的人在低劑量胸部CT（LDCT）上檢測到一個或多個結節(jié)。有的研究發(fā)現接受胸部影像檢查的人中（50歲以上），高達60%-70%的人都會診斷出肺結節(jié)。

肺結節(jié)是如何分類的？

肺結節(jié)有不同的分類方式。按照結節(jié)的性質和不同表現，如下的分類方式供大家參考：

良性結節(jié)（非癌性）vs.惡性（癌性）結節(jié)

實性結節(jié)vs.純磨玻璃結節(jié)vs.部分實性結節(jié)（混合型結節(jié)）

多發(fā)性結節(jié)vs.單發(fā)性結節(jié)

良性結節(jié)（非癌性）vs.惡性（癌性）結節(jié)

這是患者在診斷出結節(jié)后最關注的問題：我的肺結節(jié)是不是癌癥，或結節(jié)是癌癥的概率有多高？多個研究結果表明，在所有診斷為肺結節(jié)的患者中，只有不到5%的患者最終證實為惡性（癌癥），95%以上肺結節(jié)都是良性的。但這個數字可能并不能減輕肺結節(jié)患者的焦慮，因為大多數情況下，對良惡性這個問題的回答并不是那么直接和明確，很多情況下需要對結節(jié)進行長時間（可能長達2-5年）的影像隨訪觀察，這期間會導致患者巨大的焦慮。

良性和惡性的區(qū)分最終需要通過病理證實，一般只建議高度疑似惡性的肺結節(jié)患者進行活檢，包括氣管鏡活檢、針吸活檢或手術切除活檢等。相關部分的內容將在后續(xù)文章發(fā)出。

導致肺結節(jié)的原因都有哪些？

良性疾病和惡性疾病都可能導致肺結節(jié)?；蛘咭部梢哉f，肺結節(jié)可能是良性（非癌性），也可能是惡性（癌癥）。這個章節(jié)我們可能會多花點文字來講述肺結節(jié)的成因，希望能促進大家進一步理解為什么“95%以上的肺結節(jié)都是良性疾病”，從而或多或少降低患者的焦慮。

咱們的肺承擔的工作是向身體輸送氧氣，職責非常重大，但肺本身是蠻脆弱的，由微小的氣囊和血管組成的海綿狀組織能結實到哪里去呢。咱們的肺可不是蒸不爛、煮不熟、捶不扁、炒不爆、響當當的銅豌豆啊，各種刺激都可能導致肺結節(jié)。如果我們持續(xù)給肺多種刺激，那就不僅僅是肺出現結節(jié)的問題了。尤其是吸煙，煙霧中持續(xù)的致癌物刺激對肺的影響是很大的。總體而言，導致肺結節(jié)的主要原因如下：

吸煙、二手煙：香煙/雪茄中多種致癌物質長期刺激導致慢性支氣管炎、肺氣腫、慢阻肺等問題。這些最終會導致肺結節(jié)或肺癌。

各種工業(yè)化和汽車尾氣等導致的空氣污染刺激呼吸系統，導致肺結節(jié)或肺癌。

室內污染，例如裝修涂料、廚房油煙、各種刺激性的廚衛(wèi)清潔用品等，都會刺激氣管和肺等器官。

炎性反應：纖維化、肉芽腫、鈣化結節(jié)等炎癥。

免疫力低下導致的肺部感染：例如結核、肺炎、霉菌感染等。

上述導致肺結節(jié)的原因也是導致肺癌的一部分原因，當然對整個人群而言肺癌最大的一個的影響因素是年齡。根據陳萬青等人發(fā)布的癌癥統計數據，我國2015年新發(fā)肺癌患者約73.33萬，其中24%的肺癌患者年紀在45歲至59歲之間，72%的患者在60歲以上。當然近些年肺癌發(fā)病呈現兩個趨勢：發(fā)病患者年輕化、不吸煙的患者增多。

良性肺結節(jié)原因

良性肺結節(jié)可能有各種各樣的致病原因，這本身就導致了診斷的困難。許多肺結節(jié)是肺部炎癥的結果,由于體內感染或疾病產生炎癥所致。結節(jié)可能*表一個活躍的過程,或者是和先前炎癥相關的疤痕組織形成的結果。良性發(fā)育性病變也可能表現為結節(jié)。良性肺結節(jié)的常見原因包括感染性肉芽腫（炎癥或炎癥引起的炎癥組織塊）和良性肺腫瘤（例如肺錯構瘤）。不常見的原因包括血管和炎性病變。

感染：約80%的良性結節(jié)是由感染性肉芽腫導致的。大多數表現為肺結節(jié)的感染是相對惰性的,通常不活躍。例如結核分枝桿菌、鳥型胞內分枝桿菌和真菌感染，例如曲霉病、組織胞漿菌病，球蟲病和球菌。與感染有關的炎癥通常會形成所謂的肉芽腫。肉芽腫是肺組織發(fā)炎時形成的一小塊細胞，當免疫系統隔離出它認為是異物的物質時,肉芽腫就形成了。大多數時間肉芽腫發(fā)生在肺部,但它們也可能在身體的其他部位形成。隨著時間的推移,它們會鈣化,因為鈣傾向于在愈合組織中聚積。

不常見的情況，如形成膿腫的細菌感染（如金黃色葡萄球菌）可表現為肺結節(jié)，可能有空洞。少數情況下，絲蟲?。ㄎ米觽鞑サ募膊。┰诜蝺鹊母腥?，也表現為出現肺結節(jié)。

有一部分普通細菌的感染也會以肺結節(jié)的形式表現出來，此時往往伴隨有肺炎癥狀，比如發(fā)熱，咳嗽，咳黃痰等，血常規(guī)檢查會發(fā)現白細胞及中性粒細胞比例增高。無癥狀發(fā)現的肺結節(jié)可能是其他真菌的感染，尤其是多發(fā)性肺結節(jié)、磨玻璃肺結節(jié)，隱球菌感染比較常見。因此發(fā)現性質不確定，懷疑肺部感染的肺結節(jié)一般會先抗炎治療二周，一個月后復查胸部CT，觀察病灶變化情況。

還有一些慢性炎癥（比如肺炎或肺結核等）愈合后形成的瘢痕，可能也會以肺結節(jié)出現，影像描述上可能會出現“有條索狀、斑片狀影”等詞。

良性炎癥性肺結節(jié)：非傳染性疾病,如結節(jié)病,肉芽腫病伴多血管炎(GPA)和類風濕關節(jié)炎，淀粉樣變性，以及矽肺等塵肺，也會導致肺部的肉芽腫。

良性腫瘤：腫瘤是不正常的增生,可能是良性的或惡性的。肺錯構瘤（正常組織的異常分組）約占肺良性結節(jié)的10%，是最常見的良性肺腫瘤。它們通常存在于中年人群中，在多年內生長緩慢，并且在放射學和組織學上是異質的。不常見的良性腫瘤如纖維瘤（一大塊纖維結締組織）、平滑肌瘤、神經纖維瘤（由神經組織組成的腫塊）、血管瘤、支氣管腺瘤、母細胞瘤（由未成熟細胞組成的生長）、淀粉樣瘤和肺泡細胞瘤（也稱為肺硬化性血管瘤）等。

血管：本質上是血管性的偶發(fā)性肺結節(jié)的罕見原因包括肺梗死（肺組織失去血供的部位）、肺靜脈曲張、肺挫傷或血腫。

其他原因：肺周旁淋巴結、肺不張（肺部分塌陷）及發(fā)育性病變（支氣管囊腫）是良性結節(jié)的特殊原因。

我們一再強調絕大多數（95%以上）肺結節(jié)都是良性的，也講了80%的良性結節(jié)都是感染性肉芽腫導致的?？赡芎芏嗳藭{悶：我就沒得過肺部感染?。窟€有，肺結核之類的傳染性疾病目前還存在嗎？.......等等問題。

那就拿肺結核為例說明吧。很多人對肺結核這一最古老的傳染病的發(fā)病率可能過于樂觀了。根據2017年國家衛(wèi)計委疾控局數據，中國處于全球30個結核病高負擔國家行列。2011-2016年，中國年報告結核病患者數均在90萬左右。只不過很多時候肺結核都是隱匿性感染，人體感染結核菌后不一定發(fā)病，只有當抵抗力降低或細胞介導的變態(tài)反應增高時，才可能引起臨床發(fā)病，偶爾出現了一些低熱或者乏力等這些不特異的癥狀，愈合后形成了肺結節(jié)。

良性肺結節(jié)通常是由疤痕組織、一個已經愈合但可能永遠都未曾使你生?。ㄒ虼四悴辉X察到）的感染造成的。但這并不*表感染沒有發(fā)生過，雁過留痕，肺結節(jié)就是這些感染造訪后留下的痕跡—正所謂，感染揮了揮衣袖，在肺上/CT上留下了一片云彩/陰影/疤痕。

舉一個大家都很容易理解的例子吧，我們皮膚表面的擦傷或割傷，如果傷口不深或面積不大，那么只需做好傷口的清潔和保護工作，使之不感染，一段時間后傷口即可自愈，無需治療，但是皮膚表面會留下痕跡。如下圖所示：兩個傷口都沒有任何藥物干預自愈。下面的傷口較淺，未曾傷及真皮層，傷口愈合后只是顏色短期發(fā)生變化，過一段時間膚色就和周圍皮膚一致了，連當事人都會忘了這里曾受傷的事情，但這并不*表受傷這件事情沒有發(fā)生。而上面的傷口相對較深，傷及真皮層了，不僅顏色變深，還有較淺的疤痕組織出現，估計是很難回復如初了。

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至于發(fā)生在我們肺部的感染和炎癥和體表傷口的不同之處，是我們是觀察不到甚至覺察不到整個過程而已。很多肺部感染都是隱匿性的，我們并沒有太大的不適，或者當時癥狀不明顯我們當成了感冒咳嗽了。在人體免疫力較強的情況下，這些感染在沒有接受任何治療的情況下會自愈，但并不*表肺部感染這個過程沒有發(fā)生或不會留下任何的印記。而這些肺部感染留下的印記也不像皮膚上的變化那樣肉眼可以觀察到，只有在胸部CT掃描時，這些印記才會以白色斑點或陰影的形式在CT上顯現出來，并被醫(yī)生診斷為肺結節(jié)。

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示例：左圖邊界欠清晰的局灶性磨玻璃影GGO，在2個月后的影像隨訪中，病灶吸收/消失。

惡性肺結節(jié)原因

惡性肺結節(jié)的常見原因包括原發(fā)性肺癌、或從身體其他部位擴散到肺部的癌癥（轉移性癌癥）和類癌。

原發(fā)性肺癌：表現為肺結節(jié)的原發(fā)性肺癌中，腺癌是最常見的組織學亞型，其次是鱗狀細胞癌和大細胞癌。腺癌和大細胞癌都有一種起源于外周病變的傾向，而鱗狀細胞癌作為中央性病變比周圍結節(jié)更常見。少數情況下，偶發(fā)的肺結節(jié)可能是原發(fā)性結外淋巴瘤（包含淋巴組織的生長）和原發(fā)性肺肉瘤（由結締組織組成的腫瘤）。

其他癌癥轉移到肺：最常見的轉移到肺的原發(fā)性癌癥包括結腸癌，乳腺癌，膀胱癌和前列腺癌等。然而，大多數其他癌癥的肺轉移通常不會以偶發(fā)性肺結節(jié)出現，因為通?；颊叩脑l(fā)性癌癥已經得到了確診。當結節(jié)是由于另一個癌癥的轉移時，常常會存在多個肺結節(jié)。

類癌：類癌是一種小的,生長緩慢的惡性腫瘤。雖然類癌通常是支氣管內的，約20%作為外周、界限良好的肺結節(jié)出現。

所有肺結節(jié)中，惡性的比例真的不到5%嗎？

惡性肺結節(jié)的比例真的不到5%嗎？我們從兩個角度簡單說一下吧。首先看看美國胸外科協會的數據，文獻報道的數據，然后我們看看醫(yī)生都是在什么樣的場景下談論這些概率。

1、美國胸外科協會官方網站http://www.thoracic.org的患者宣教材料上，明確表示在所有肺結節(jié)中，惡性（早期肺癌）肺結節(jié)的比例不足5%。原文如下：

What is the chance that the nodule is an early lung cancer?

結節(jié)是早期肺癌的幾率有多大？

Fewer than 5%of all nodules turn out to be cancer.

所有結節(jié)中只有不到5%被證實為癌癥。

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這是美國胸外科協會對患者的官方宣教材料，絕不會毫無依據的提及不足5%這個比例。

2、文獻發(fā)表的數據，也顯示惡性肺結節(jié)的比例不足5%。

Rowena Yip等人2014年在放射學期刊Radiology上發(fā)表了文章《CT Screening for Lung Cancer:Alternative Definitions of Positive Test Result Based on the National Lung Screening Trial and International Early Lung Cancer Action Program Databases》，肺癌CT篩查：基于美國全國肺篩查試驗（NLST）和國際早期肺癌行動計劃（I-ELCAP）數據庫的陽性試驗結果的替*定義。

NLST和I-ELCAP這兩個試驗都是非常大規(guī)模的、經典的肺癌篩查試驗,尤其是NLST試驗，沿襲至今的低劑量CT篩查肺癌的結果（低劑量CT篩查降低了20%肺癌死亡率和6.9%的全因死亡率）和標準就是以此奠定的。

文章對NLST分析的結果表明：接受低劑量CT篩查診斷出肺結節(jié)的5848名患者（選取的是肺結節(jié)均大于2.5毫米的患者）中，總計診斷為肺癌的有234名患者，肺結節(jié)的惡性比例為4%。要知道參加NLST試驗接受CT篩查的人群都是肺癌/肺結節(jié)的高危人群：具有年紀55歲以上，過往有30包年吸煙史等肺癌/肺結節(jié)的高危因素。如果放到整個人群或平均風險人群，肺結節(jié)的惡性比例可能更低。

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火眼金睛的讀者可能會說：病理活檢不是確診是否癌癥（惡性）的金標準嗎？如果以這個標準來看呢？

Brady J.Mckee等人曾于2015年對2012年1月至2014年5月之間2180名接受低劑量CT篩查的（肺癌/肺結節(jié)）高危人群篩查結果進行了回顧性分析，分析LUNG-RADS分類系統（這部分內容下一篇文章會講到）的準確性。結果發(fā)現經活檢確認為癌癥的患者為26名患者，惡性占比為1.6%。

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不同的文獻報道的結果為肺癌的肺結節(jié)比例略有不同，但醫(yī)學界或正規(guī)學術交流會議上，醫(yī)生普遍接受這點—即所有肺結節(jié)患者中只有不到5%是惡性（癌癥）。當然不同的肺結節(jié)患者風險不同，醫(yī)生也有標準來評估不同的風險，并根據不同情況進行分類提供不同的處理原則，這部分內容將在后續(xù)文章中發(fā)出。

但是實際上醫(yī)生會怎樣和患者溝通整體情況呢？

在某?？颇[瘤醫(yī)院，醫(yī)生告知肺結節(jié)患者：根據我們醫(yī)院的經驗和數據來看，惡性肺結節(jié)的比例至少在10%或更高啊。這個數據可能不是假的，但是也絕對不是真實的。為什么？因為這個?？颇[瘤醫(yī)院的肺結節(jié)患者情況不能*表真實世界的肺結節(jié)患者情況。作為國內最好的?？颇[瘤醫(yī)院之一，大部分到該腫瘤醫(yī)院就診的肺結節(jié)患者，都是在其他醫(yī)院或體檢中心被判定為肺結節(jié)高度疑似惡性的患者，判定為陰性或良性的肺結節(jié)患者較少到該醫(yī)院就診，但90%以上肺結節(jié)患者都是陰性結節(jié)/良性結節(jié)/良性可能性大的結節(jié)啊。

再次分析一下上圖的數據，會發(fā)現2180名篩查患者中，高度疑似肺癌（LUNG-RADS 4）的肺結節(jié)患者為66名，最終經活檢證實為肺癌的26名，占比為39%（26/66）。可這個數據能*表真實世界中所有肺結節(jié)患者的惡性可能性嗎？

在一個裝滿魚的桶里徒手抓魚，抓到一條魚的概率絕對遠遠大于在湖里徒手抓到魚的概率。同樣，在聚集了高度疑似惡性肺結節(jié)患者的?？颇[瘤醫(yī)院，其診斷出來的惡性肺結節(jié)比例高于5%非常正常，但這并不是所有肺結節(jié)患者的真實情況。雖然個體患者的情況千差萬別，但在理解一些醫(yī)生的話的時候，建議多琢磨清楚這些診療意見的前因后果和背景，否則可能聽到的就是既不真又不假的話，很難做出理性的醫(yī)療決策。

肺結節(jié)是惡性的風險因素都有哪些？

所有結節(jié)中，小于5%的結節(jié)最終會發(fā)現是癌癥，但是肺結節(jié)癌變的風險很大程度上取決于多個因素。和惡性腫瘤可能性增加相關的臨床特征包括患者年齡較大和其他潛在的危險因素。然而，年齡較輕和缺乏風險因素并不能排除惡性腫瘤的診斷。

惡性的風險因素：一般性建議

1、患者年齡、性別、種族和家族史和既往病史：

年齡和肺癌風險之間的關系已經明確確立，隨著年齡的增長，結節(jié)是惡性的可能性增加，肺癌風險也隨著年齡增長而增加。肺癌在不足35歲年輕人罕見，而在不足40歲人群少見。年齡每增加十年，肺癌發(fā)病率都穩(wěn)步上升。

性別對于肺癌風險的影響已經在最近的一系列研究中得到了研究，女性的風險可能更高。Chiles等學者發(fā)現，在美國全國肺篩查試驗NLST研究中的女性患者的一些個人特點，例如較低的教育水平、較低的體重指數和增高的患癌風險相關；但是，這些因素在男性中并無突出表現。Boiselle等學者分析了那些伴有實性、非實性或亞實性結節(jié)的人群，發(fā)現女性磨玻璃結節(jié)（GGN）人群患癌風險最高。在PanCan研究中也發(fā)現女性肺結節(jié)患者患癌的風險是男性人群的1.8倍；但是其并未針對結節(jié)類型進行進一步的分析。

家族史的影響也是存在的，那些有結節(jié)和肺癌家族史的患者比沒有家族史的患者更容易發(fā)生癌性結節(jié)。這對于吸煙或非吸煙人群都一樣有效，一級親屬罹患肺癌時其本人患癌風險約升高至正常情況下的1.5-1.8倍。

種族也是一個重要因素，研究發(fā)現那些少吸煙的黑種人和夏威夷土著人患肺癌風險要顯著高于同等情況下的白種人。

此外，曾有癌癥病史會增加結節(jié)是惡性的可能性。

2、結節(jié)大小及形態(tài)表現：

大結節(jié)比小結節(jié)更容易是惡性的，也是決定處理方案的主要因素之一，但大小不是唯一的因素。肺部小結節(jié)根據其形態(tài)改變進一步分為實性、純磨玻璃結節(jié)（GGN）及部分實性結節(jié)，不同類型的結節(jié)良惡性可能性也有差異。判讀被描述為具有磨玻璃外觀的結節(jié)通常是一種挑戰(zhàn)，因為需要較長時間隨訪才能確定其性質，磨玻璃結節(jié)可能是良性的，也可能是惡性的。

光滑、圓形結節(jié)更可能是良性的，而“毛刺狀”結節(jié)，或有不規(guī)則或小葉邊緣的結節(jié)更可能是癌性的。毛刺征多年來作為惡性腫瘤的重要標志，最新的研究證據也進一步確定這個觀點。來自篩查數據的分析顯示，此類結節(jié)患癌風險增加了2.2-2.5倍。

3、吸煙/雪茄/電子煙

吸煙者和曾經的吸煙者比不吸煙者更容易患上癌性肺結節(jié)。吸煙自1960s開始就被證實作為肺癌的主要風險因素，相比非吸煙患者，主動吸煙人群患癌風險顯著增高10到35倍，被動吸煙（二手煙暴露史）影響稍小，但依然是肺癌的危險因素。實際情況是，亞實性惡性肺部結節(jié)基本都是腺癌，其與吸煙的關聯要弱于鱗癌或小細胞肺癌與吸煙的關聯；非吸煙人群患腺癌風險增高，而且女性比男性更加多見。

4、職業(yè)暴露：

一些職業(yè)暴露會增加結節(jié)是癌癥的可能性，這包括接觸石棉、鈾及鐳等。

5、結節(jié)生長/倍增時間：

癌性肺結節(jié)生長較快，良性結節(jié)隨時間推移大小不變。大部分實性結節(jié)的倍增時間（結節(jié)體積增長一倍時間）波動在100-400天之間。對于亞實性惡性結節(jié)（包括磨玻璃結節(jié)GGN），多為原發(fā)性肺腺癌，表現為惰性的生長方式，其平均倍增時間為3-5年。因此，對于相比實性結節(jié)而言，亞實性結節(jié)更需要長期隨訪。

醫(yī)生需要看以前的胸部X光和CT掃描膠片才能判斷肺結節(jié)是否隨時間生長，因此保留每次胸部檢查的報告和影像膠片，并在門診時提供給醫(yī)生是非常重要的。

6、肺氣腫及肺纖維化

CT上的肺氣腫表現是肺癌的獨立風險因素。美國肺篩查試驗NLST發(fā)現，接受低劑量CT篩查的人群，每1000名伴肺氣腫的篩查患者中有25名肺癌患者，比例約為2.5%；而在那些沒有肺氣腫的人群中，這個比例則大幅下降到0.75%，7.5/1000。Chiles等人分析了NLST試驗中慢阻肺與不確定肺結節(jié)惡性機率的關系，發(fā)現那些肺氣腫為主要表現的慢阻肺是肺癌的幾率明顯增高。肺纖維化，尤其那些特發(fā)性肺纖維化，其與肺癌的關聯則要更密切，研究指出其患癌風險大約是單純肺氣腫人群的4.2倍。

7、結節(jié)數目/多發(fā)性結節(jié)：

一項針對于NELSON臨床試驗中多發(fā)肺部結節(jié)的人群開展的研究發(fā)現，患癌風險隨著結節(jié)數量從1枚增加到4枚而增加，但隨著結節(jié)數目進一步增加則患癌風險反而降低，因為這部分人群多表現為既往的肉芽腫性感染。在PanCan臨床研究中，多發(fā)結節(jié)總體人群中，其惡性率不如單發(fā)結節(jié)患者。

8、結節(jié)的位置：

肺癌在肺上葉更為常見，右肺更是如此。位于右下葉或左下葉或肺右中葉的結節(jié)，比位于肺左側或右上肺葉更不易癌變。在PanCan臨床試驗中，上葉結節(jié)是惡性腫瘤的高危因素，其患癌風險為其他結節(jié)的2倍。腺癌及轉移瘤則更傾向分布于外周，而鱗癌則更傾向分布于近肺門處。位于近側或胸膜下的實性小結節(jié)多為肺內淋巴結。

肺結節(jié)可能是惡性的概率的增加或降低都是相對而言的，需要綜合考慮多方面因素，并需要通過影像檢查的結果對比肺結節(jié)在不同時間的生長和外觀等變化。例如，對比在最近戒煙的老年人的更大的結節(jié)，一個從不吸煙的年輕人的小結節(jié)是癌癥的可能性更低。然而，即使在肺癌高危人群中，大多數診斷出來的小結節(jié)也并不是肺癌。

非肺癌的危險因素：免疫力低下患者的結節(jié)更可能是感染，而不是惡性腫瘤。

實性結節(jié)vs.純磨玻璃結節(jié)vs.部分實性結節(jié)（混合型結節(jié)）

評估肺結節(jié)最常用的指南是在Fleischner協會發(fā)布的指南，在其2017的指導方針中，結節(jié)進一步分為實性，磨玻璃，和部分實性類別。然而，制定這些區(qū)別的標準尚未完全達成共識，仍存在爭議。Van Riel等人使用傳統的主觀標準檢查了經驗豐富的放射科醫(yī)生之間的協議，將結節(jié)分類為實性、純磨玻璃和部分實性類別。對這些結節(jié)，同一觀察者和不同觀察者之間的一致性都是差異很大的。在所有病例中，放射科/影像科的醫(yī)生只對58%的病例進行了正確的分類（分類為實性結節(jié)和非實性結節(jié)）。因此建議診斷出肺結節(jié)后，如果比較焦慮或希望得到不同醫(yī)生的意見，建議患者咨詢不同醫(yī)院影像科醫(yī)生或胸外科醫(yī)生的建議，讓自己心里踏實一點。

從影像上體現出來的形態(tài)學上來講，肺結節(jié)被分類為實性結節(jié)或亞實性（SSN）結節(jié)，亞實性結節(jié)（SSN）進一步細分為純磨玻璃結節(jié)PGGN（即沒有實性成分）和部分實性結節(jié)PSN（即同時有磨玻璃和實性成分）。

實性結節(jié)指的是結節(jié)內全部為實性成分，支氣管及血管等完全被結節(jié)掩蓋。磨玻璃結節(jié)GGN（GGO）指在CT影像上，和周圍組織相比密度更高的云霧狀淡薄影/圓形結節(jié)，看起來就像磨砂玻璃一樣，所以叫磨玻璃結節(jié)（Ground Glass Nodule）。此“磨”≠彼“魔”，大家無需因為這個發(fā)音近似而過分焦慮。

亞實性（SSN）結節(jié)指得是至少有部分磨玻璃外觀的肺結節(jié)。

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磨玻璃影GGO vs.磨玻璃結節(jié)GGN

GGO是磨玻璃影（Ground-Glass Opacity），而GGN是磨玻璃結節(jié)（Ground-Glass Nodule）。二者有區(qū)別，準確的說，GGO是個更為寬泛的概念，GGO包含了GGN。

磨玻璃影GGO指CT上邊界清楚或不清楚的肺內密度增高影，但病變密度又不足以掩蓋其中行走的血管和氣管影。

肺部GGO有兩種，一種是彌漫性的，也就是雙肺或者單側肺大面積的出現磨玻璃影，類似我們日常生活中接觸的那種不透明的磨砂玻璃那樣的影像。如果病灶邊界清楚，呈圓形或類圓形，是直徑小于30毫米的局限性磨玻璃影，則稱之為磨玻璃結節(jié)GGN。

彌漫性肺部GGO在臨床上主要見于肺水腫，病毒性、過敏性或者放射性肺炎，肺出血，肺泡蛋白沉積癥或者一些間質性肺病，絕大多數為良性疾病。而GGN病變種類比較多，良性惡性均有可能，需要更加細致的判別。當然很多情況下，醫(yī)生也可能將GGO/GGN歸于同一個問題。

那么不同類型肺結節(jié)良惡性的可能性如何呢？

對個體患者要綜合多種情況以及不同時間的影像資料進行評估，總體而言大致如下：

實性結節(jié)的惡性程度相對高，容易轉移。

純磨玻璃結節(jié)GGN/GGO：這種結節(jié)的生長較為惰性，常常需要長達幾年的隨訪來明確其性質。近些年來，GNN由于其發(fā)病率的上升、獨特的自然病程以及與肺腺癌的關系而引起臨床關注。GGN患者通常是女性，非吸煙者，亞裔，相對年輕。GGN的研究論文也大多來自亞洲國家，尤其是日本和韓國。GGN的漫長而惰性的過程使得管理和治療變得困難，因為患者在長時間的隨訪需要接受頻繁的CT篩查，需要長期面對良惡性不明帶來的心理壓力和焦慮，并需要承擔多次就醫(yī)帶來的經濟負擔和時間成本。這也加劇了醫(yī)生在臨床診斷和治療的不規(guī)范。

部分實性結節(jié)可以認為是實性結節(jié)和磨玻璃結節(jié)的混合型，也叫混合型結節(jié)，其惡性程度和結節(jié)中實性成分的多少成正比。

單發(fā)性結節(jié)vs.多發(fā)性結節(jié)

如果肺上只診斷出1個斑點，它被稱為“單個”或“孤立性”肺結節(jié)。單個肺結節(jié)通常不會引起癥狀。人們通常因為其他原因接受胸部X光或CT掃描后發(fā)現單個肺結節(jié)。一些情況下當患者被診斷出2個或更多個斑點時，這被稱為多發(fā)性肺結節(jié)。對于多發(fā)性肺結節(jié)，醫(yī)生診斷評估參考的是多個結節(jié)中的主要類型或最可疑的結節(jié)，即有可能威脅最大的結節(jié)，例如，最大的結節(jié)，生長的結節(jié)等。

多發(fā)性肺結節(jié)是由以下原因引起的：

1、癌癥：多發(fā)性肺結節(jié)可能是由身體內其他部位的癌癥擴散到肺部。有時，多發(fā)性肺結節(jié)是由稱為淋巴瘤或肉瘤的其他類型的癌癥引起。

2、不屬于癌癥的情況，包括：

不同類型的感染

涉及到炎癥的情況

被稱為動靜脈畸形的異常血管叢集

多年吸入有害物質引起的情況

使用海洛因等非法藥物造成的情況

數年前發(fā)生的感染造成的疤痕，例如真菌、結核病或水痘

對于體檢或癌癥篩查診斷出來結節(jié)（請注意：這不適用已確診為癌癥或高度疑似癌癥的患者），結節(jié)多不*表惡性程度就一定比單個要高。實際上，就整體而言，多發(fā)性結節(jié)是惡性的概率可能比孤立性結節(jié)的概率要低，多發(fā)性結節(jié)更易表現為感染性或炎癥性的過程。

肺結節(jié)可以預防嗎？

目前對于肺結節(jié)的發(fā)病原因并沒有非常的明確，也沒有確切的預防或藥物治療方法。因此規(guī)律的作息、鍛煉、合理飲食可能對預防肺磨玻璃結節(jié)的發(fā)生和變化有一定作用，而戒煙或不抽煙可能是避免肺結節(jié)或降低肺結節(jié)以及肺癌發(fā)生率的最重要的影響因素了。

肺結節(jié)會引起什么癥狀嗎？

一般來說，肺結節(jié)不會引起任何明顯的問題或癥狀，通常是因其他原因接受胸片或胸部CT掃描時“偶然”發(fā)現的，或者體檢或肺癌篩查時發(fā)現的。肺結節(jié)太小了，一般不會引起疼痛或呼吸問題。如果結節(jié)出現癥狀,癥狀將與導致結節(jié)發(fā)展的原因有關。如果出現癥狀，患者可能會咳嗽，咳血，喘息，呼吸急促（一開始通常是模糊的，只有活動是才感覺得到），或呼吸道感染。

大多數情況下,病人并不知道他或她有肺結節(jié),直到接受胸部X光或胸部CT檢測到肺結節(jié)。

診斷出肺結節(jié)后如何進行影像隨訪，以及醫(yī)生如何評估、用什么樣的系統來評估肺結節(jié)，哪些患者需要進一步診斷，如何治療等也都至關重要。因篇幅所限，這些內容，我們將在后續(xù)文章中發(fā)出。敬請期待。

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視頻【肺磨玻璃結節(jié)的處理】復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科王升平

Reference：

1、https://www.acr.org

2、https://www.thoracic.org

3、Rowena Yip et al，CT Screening for Lung Cancer:Alternative Definitions of Positive Test Result Based on the National Lung Screening Trial and International Early Lung Cancer Action Program Databases

4、Heber MacMahon et al，guidelines for Management of incidental Pulmonary nodules Detected on cT images:From the Fleischner Society 2017，https://doi.org/10.1148/radiol.2017161659

5、Brady J.Mckee et al，Performance of ACR Lung-RADS in a Clinical CT Lung Screening Program，http://dx.doi.org/10.1016/j.jacr.2014.08.004

發(fā)布于2018-08-28