1、如果是初發(fā)病例，我主張就用奧氮平治療。當晚，先用奧氮平10毫克，如果沒有異常反應，從第二天起，每晚用奧氮平20毫克。2周后，癥狀如果尚未消失，就加到30毫克。至于一次或分次服藥（例如早上10毫克，晚上20毫克），可以自行選擇。與此同時，應該服用苯海索（每日2-3次，每次1-2片）以防副反應。如果在服藥后出現靜坐不能、心神不定等情況（見3），臨時再加用心得安2粒，一般可以在15分鐘內緩解，不必驚慌。

治療必須達到原有癥狀完全消失（注意：不是基本好轉）后，才可轉入鞏固期。用原劑量鞏固至少2月后，才可逐步減量（減量的方法，見6）；最后換用五氟利多維持。五氟利多是目前比較理想的維持用藥，價廉物美（每月藥費5元），沒有副反應，不會增加體重，不會影響血糖或血脂的*謝，不會誘發(fā)強迫?？梢栽谥委熕幬餃p到較小劑量時，提前合用，那么在減用治療藥物時就更為保險。

2、 如果是已經屢用利培酮、阿立哌唑、喹硫平等各種抗精神病藥、沒有解決問題的病例，我建議換用（就是一下子停用原來的藥）或加用（就是不停用原來的藥）奧氮平治療。希望一步到位，加到20或30毫克。此時，可以在原用藥物不變的基礎上，立刻加用奧氮平。也可以在立刻停用原藥的那天，就加用奧氮平。

3、應用奧氮平，副反應極少。但是，個別病例難免也會出現一些反應，例如：

1）嗜睡：這不是壞事，可以不必在意，讓他睡，幾天后會自行適應。但要注意起床時動作慢些，以免頭昏。

2）臉面發(fā)呆，動作遲緩：這是輕度錐外副反應的表現，可以服用苯海索，每天2-3次、每次1-2片。

3）靜坐不能：有的患者在服藥后，出現‘站也不好、坐也不好’、‘心里發(fā)癢’或‘骨頭里發(fā)癢、酸痛’‘心神不定、坐立不安’的情況（但要與疾病本身癥狀的‘走來走去’相區(qū)別：如果是副反應的話，自己會訴說，要求解決；如果是疾病癥狀的話，患者不認為是問題，不要求解決），可以臨時吃心得安1-2片解決。

4）食欲增加：應該注意控制飲食，盡可能少吃或不吃碳水化合物（米飯每天只能吃半碗、饅頭每天只能吃半個）。家中不備零食，必須加以限制。可以服用治療糖尿病的二甲雙胍，或許有助于少體重的增加。實際上，一旦減藥，仍會恢復苗條。

5）極少數患者在服藥后，可能出現兩眼向上翻的情況，稱為‘動眼危象’。對付的方法是加大苯海索劑量。一般可以每天2到3次，每次1到2片.

6）有些患者出現強迫癥狀，輕的不必理會。如果比較嚴重，影響生活，可以每天上午服用氟西汀40毫克。

4、奧氮平的優(yōu)點是：

1）療效明顯優(yōu)于利培酮、喹硫平、齊拉西酮、或阿立哌唑；

2）錐外副反應明顯地比利培酮或齊拉西酮少；雖有靜坐不能可能，但在分次服藥、或臨時服心得安 后，可以順利得到解決；

3）是目前唯一一種對心臟功能沒有影響的抗精神病藥物（不像齊拉西酮會導致心臟功能異常）；

4）雖也有誘發(fā)強迫可能，但較氯氮平或利培酮少；

5）體重增加可能較大，但可通過飲食控制解決這個問題；也可以服用二甲雙胍（一種治療糖尿病的藥物），每餐一片，或許有所幫助。

6）已有國產品，10毫克每片20元；不論療效或副反應，與進口的、完完全全一樣。

5、如果單用奧氮平，仍未能如愿。那么可以在奧氮平20-30毫克的基礎上，合用那些藥理機制不完全相同的抗精神病藥：

我建議先合用氨磺必利（每天必須1200毫克，應該在1周內就加到這個劑量）；或先合用五氟利多的治療量，每天5到15毫克（即1/4到3/4片）。至于先用哪一種，可以根據經濟條件自行選擇。有的病例、在奧氮平并用氨磺必利后，仍然沒有解決問題，可以再加五氟利多，往往會出現明顯好轉。

如果三藥合用，仍有癥狀殘留，可以考慮再加氟哌啶醇，從每天2次、每次1片（每片2毫克）起，每天加1片，一直加到每天15片，甚至20-24片。也可以試試舒必利，從每天2次、每次1片（每片100毫克），1周內加到每天10-12片；但是效果很難說。

當然，也可以加用氯氮平，從每天2次、每次1片（每片25毫克）起，在2-3周內逐步加到每天20片；但是，氯氮平有不少副反應，特別是0.1%病例有產生白細胞減少（低于4.0）的可能，必須每1-2周檢查血常規(guī)，以資防范。

特別要注意的是：不論合用哪種藥物，每種都必須用足它的治療劑量，否則不可能奏效。絕對不要“這種用一點點，再加那種一點點”！那樣的愚蠢的用藥方法，是解決不了問題的。

總之，合并用藥可能有以下幾種可能的方式：

1）病情比較輕，只要用奧氮平25毫克，就可以完全解決問題。

2）單用奧氮平，病情好轉，但是沒能完全解決；那就必須并用氨磺必利1200毫克，或五氟利多每天10到15毫克。

3）并用兩種藥物，還不行的話，就只能合用三種：奧氮平25毫克+氨磺必利1200毫克+五氟利多15毫克。

4）再不行，就四藥合用：奧氮平25毫克+氨磺必利1200毫克+五氟利多15毫克+氟哌啶醇20到40毫克。

6、如果治療已經見效，在癥狀完全消失之后，需要鞏固至少2月以上，然后才能逐步試于減藥。

1）一般應該先減奧氮平，前2次為每2周減2.5毫克，如果仍然正常，第3次起，每次減5毫克，直到減完。

2）然后，再減氨磺必利，每2周減200毫克，直到減完。如果還合用氟哌啶醇的話，接著就減氟哌啶醇，可以每2、3天減1片，直到減完。

3）最后剩下五氟利多：如果是每天應用15毫克的，那么在繼續(xù)服用二月后，可以減到10毫克；再1-2 月，減到每天5毫克。再1-2月，減到每周20毫克（即每天2.5毫克左右）維持。

4）用以治療強迫癥狀的氟西汀，劑量要看強迫癥狀如何而定。如果已經沒有強迫癥狀，可以在最后改 為單用五氟利多維持后，每2月試減20毫克。

5）至于苯海索（安坦），應該按照有無錐外副反應而定。一般說，可以在直到單用五氟利多每周20毫克維持1月后，試停苯海索。順便提一句：苯海索本身只有一些擴大瞳孔和口干的副反應，對身體沒有什么危害，不必顧忌，可以放心服用；劑量大小，應該根據需要而定，一般劑量為每天2到3次，每次1到2片。

7、五氟利多的維持用藥方法，可以在下列三種里選用：1）每天吃20毫克的1/7片；2）每周一、三、五、日，各吃1/4片（即5毫克）；3）每周吃2次，每次1/2片（即10毫克）。每周總量無論如何至少必需在15毫克以上。千萬不要冒險再予減少。此外，必須把藥片磨碎成粉，以免被患者含在嘴里（因為五氟利多根本不溶于水）、伺機吐掉。在換用五氟利多之后，體內還有許多原來用的奧氮平等藥物，它們對腦組織的影響、也不會一下子消失，所以必然會產生睡眠問題或其它問題，必須經相當長時間才能適應。特別是五氟利多沒有安眠藥那樣的作用，所以睡眠可能較差。此時，最好不吃奧氮平或喹硫平，不吃安眠藥；否則，機體自身就會依賴這些有安眠作用的藥物，反而推遲了自身的調整。

女患者在單用五氟利多維持后，月經異常的問題、并不是立刻就可以解決的，一般需要半至一年。因此，要有耐心，等體內積累了幾月或幾年的藥物排泄掉之后，才會恢復正常。

在換用五氟利多單獨維持之后，原先服用奧氮平等藥所引起的自我控制能力減弱的表現，也不是立刻會改善的，必要時仍然需要服用瑞波西汀（見9）。

8、在應用以上藥物的同時，為了保證不出意外，建議每月檢查心電圖一次。奧氮平的優(yōu)點是對于心臟沒有任何不良影響，但是，最好也復查幾次心電圖。如果心電圖報告說是‘竇性心動過速’，就是說，在做心電圖的時候，心跳快了一些，不必在意。如果說是‘竇性心律不齊’，說明心跳會隨呼吸而快慢；這是正常情況，沒有任何關系。應該注意的是：有沒有較多‘早搏’？有沒有‘st 壓低’？有沒有‘QTc延長’（正常值是‘在470或480以下’）？最好與服藥前心電圖對比，如果QTc超過正常界限，或者一下子增加60以上，那就應該減藥。至于肝功能，可以每月或每2、3月復查一次。如果發(fā)現轉氨酶升高，不必緊張，即使不吃所謂‘保肝藥’（實際上世界上根本沒有‘保肝藥’），往往也會在幾周到一個月內自行恢復正常。氨磺必利因為不在肝內*謝，所以沒有影響轉氨酶的問題。

從人體肝臟的角度看來，隨便什么藥物，都是“毒物”，肝臟就是人體的“解毒工廠”，就會對它進行降解破壞。所以，隨便吃什么藥（除了不進肝臟的東西，例如氨磺必利），肝臟都要開動工作，實際上也就是增加它的負擔。有的藥，肝臟對它有一定的敏感性，例如奧氮平。如果是比較過敏的人，遇到了奧氮平，肝細胞的細胞膜的通透性會發(fā)生變化，轉氨酶就漏了出來，血里面的轉氨酶濃度就升高了。實際上，這并不是“肝損”，只是暫時的過敏，幾星期后就會自動恢復正常。并不需要另加藥物治療。因為任何藥物都會加重肝臟負擔，所以在必須用來治療疾病的藥物之外，不應該亂加什么‘保肝藥’，反而是增加它的負擔，而沒有什么保護作用。

9、現在用的抗精神病藥都會或多或少地阻斷NE神經遞質的受體，因此都會降低自我控制能力，結果是：注意力不容易集中，記憶就差些，患者覺得腦子開不動；有的患者會“粘”在父母身邊，顯得幼稚。吃瑞波西汀，可以增加NE神經遞質的數量，或許可以起到一些改善的效果；但是這些受體畢竟還是被阻斷著，NE神經遞質增多了，不一定能夠就此完全解決問題。打個比方：郵箱都被封住了，即使再增加郵遞員，也不一定能夠使信息恢復通暢。況且這種受體阻斷的影響，在奧氮平等藥停用后，還不會立刻消失，有可能持續(xù)數月之久。五氟利多也有這種作用，只是比較小一些。如果用每天10毫克的治療量，也會出現這些問題。一直要等到劑量小到每周15毫克，還要等待相當長時期，才會完全恢復。這個過程，往往是因人而異的。有的人原來就是自我控制能力比較差的，那么再恢復、也不可能恢復到別人那樣好的控制能力。

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如果你們在治療過程中出現問題，請仔細地查看我的文章，特別是“有關精神分裂癥治療最常見問題的回答”一文，應該可以找到答案。如果找不到答案，或有緊急情況，可以請若水女士轉告，網址是：QQ群207601048 。請你先下載QQ軟件，去騰訊申請一個QQ號碼，登陸，在主界面右邊下角處有一個“查找”，點擊，打開搜索頁面，點擊“查找群”，之后在“群號碼”處輸入“207601048”，申請加入若水女士的這個 QQ群。這樣就可以請她轉交你的問題，我的回答便可以由她轉回。

至于記憶力的問題。

記憶有兩個步驟：銘記，和記憶保存。

1、銘記，是把看到或聽到的‘東西’，放到腦子這個‘倉庫’里去。這個過程首先需要良好的注意力。如果注意力不集中，‘東西’根本沒有被放進‘倉庫’，當然談不上記憶。吃大量抗精神病藥的精神分裂癥患者就是這個問題。所以，加用瑞波西汀，可以改善注意力，或許可以改善一些銘記。

2、記憶保存，是把已經放進腦子的‘東西’好好地保管住，不要遺失；那么過些時日，還能回想起來。老年癡呆患者的問題是這個‘倉庫’的結構壞了、墻壁破損了；結果‘東西’都遺失了。吃安里申或石杉堿甲（雙益平），可以有助于修補破損了的墻壁，有可能改善老年癡呆患者的記憶。但是，這些藥物對于改善注意力、沒有什么幫助，所以對精神分裂癥患者服藥后的問題，根本沒有用處。有些醫(yī)生不分青紅皂白，完全是在亂用。

請家長注意：五氟利多必須磨成粉服用

為什么？因為它不溶于水，即使父母看著患者服藥，他仍然可以把藥粒含在齒頰或藏在舌下（五氟利多即使含一天也不會溶化），完全可以伺機吐掉。

因此，我認為最可靠的方法是把五氟利多磨成粉，倒在舌上，用水吞服，那才可以說“保證”。我們精神病院的護士在發(fā)藥時，都用壓舌板檢查患者的口腔，應該說比較“有保證”了吧！但是，每次大掃除，往往會發(fā)現床墊下一大把、一大把的藥片，都是病人偷偷地吐了藏在那里的。

不少患者在病情緩解后，總是這么想：“我病好了，可以不吃藥了”，于是，就想哪一天“試試”。有一天，把五氟利多偷偷地吐掉了。結果卻沒有變化，覺得很正常。于是，再試第二次；也沒事。.....就這樣，直到發(fā)病了，來不及了。

奉勸家長們千萬要注意啊！

當前某些精神科醫(yī)生往往會有以下認識誤區(qū)，病家應該心中有數：

1、 他們不講究診斷，不管什么病，都用‘萬能藥’阿立哌唑，就像以前把舒必利當做萬能藥亂用，結 果就會耽誤治療。

2、 他們往往把曾有幻聽和妄想的事實撇在一邊，只看到當前有一些情感癥狀，就把以前精神分裂癥的 診斷，改為情感性障礙，加用丙戊酸鈉，誤認為丙戊酸鈉是‘情感調整劑’可以調整各種情感。其實，‘情感調整劑’只是抗躁狂藥的新名稱，只能治療躁狂抑郁癥的躁狂期；對于抑郁，只有一點點作用而已。它們能夠解決的只是‘躁狂’（指情緒高漲，興奮愉快），并不是‘狂躁’（指胡言亂語、大吵大鬧）。

3、 他們認為精神分裂癥是‘治不好’的病，往往只用一點點利培酮，讓幻聽少一些就可以了。他們是 這么想的：“反正是治不好的病，好一點就可以出院了。如果復發(fā)了、就再來住院唄！”實際上，多多少少被這樣拖了幾年的病人，都能夠完全恢復正常。在我這里，這樣的病例多的是！

4、 他們認為，幾種藥合用時，就可以每種只用半量。其實，每種藥如果不用足劑量、就起不了治療效 用。在這一點上，內科醫(yī)生絕對不會這么做，他們如果并用抗菌素，每種抗菌素都用足劑量，絕對不會：青霉素用一點點，再加鏈霉素一點點。只有如今的某些精神科醫(yī)生會這么亂用，結果就把病情拖成慢性。病家可要注意。

5、 有的醫(yī)生不看文獻資料，不知道美國精神衛(wèi)生研究所（NIMH）的公正的研究報道：只有氨磺必利、 奧氮平、氯氮平的療效超過氟哌啶醇，利培酮的療效僅僅與氟哌啶醇相似。其余的（喹硫平、阿立哌唑、齊拉西酮等等）都遠遠不如氟哌啶醇。今天電話咨詢的病家告訴我：有的醫(yī)生竟然在門診，大罵病家糊涂，說“顏文偉是江湖醫(yī)生，蠱惑人心”，還說“你再聽他的話，吃氨磺必利、奧氮平、五氟利多這些藥，就不要來找我?！笨磥恚麖膩聿粚W習精神科業(yè)務，不知道NIMH是什么單位，根本不懂得臨床精神藥理學，從來沒有看過我的文章?；蛟S是：我的用藥主張，影響了他的‘回扣’收入吧！

最近有好幾位病家說吃了幾年五氟利多，又復發(fā)了。問題都出在服藥上面。患者往往認為自己的病已經好了，就會試試“不吃藥”，把藥偷偷吐掉，看看“是否會復發(fā)？”。結果發(fā)現“沒事”，于是再次偷偷吐掉，發(fā)現仍然“沒事”。....直到真正復發(fā)，就來不及了！

因為五氟利多不溶于水，所以，我奉勸各位家長務必把五氟利多磨成粉，直接放在舌頭上，用水吞服。否則，患者會把那一小粒五氟利多含在舌頭下面或齒頰旁（即使含上一天、也不會溶化），就可以伺機吐掉。

患者畢竟是患者，必須由家長督促服藥。那位督促自己女兒吃藥16年的老爸，的確是不容易的啊！也就因為他有充分認識，所以才能保持16年的正常生活！切記！切記?。?/font>

我是這樣工作的：

1、先把最近1到2周內預約電話咨詢病家所提供的“病情描述”復制下來。查閱病家所說的最后一次電話的記錄，按下列格式用‘記事本’做成檔案。

舉例如下：

2012 1124 1915小某（這是文件名，1124 1915 即11月24日19點15分）

姓名：小某

地區(qū)：安徽 合肥

性別：女

年齡：23

2012 0730 1900 自稱“當初聽到公公婆婆說自己壞話。還覺得被監(jiān)視，被下毒。如今已經沒有了”。

建議：利培酮3毫克不動。加五氟利多5毫克。1月后，開始減利培酮，每月減1毫克。（這是上次電話咨詢的記錄）

（這是病家寫的最近病情）我們按顏教授的方法減藥，直到剩1毫克利培酮時，我女兒反映還行、還能維持。便開始停服利培酮1毫克/天和苯海索2毫克/ 天，改為單用五氟利多每周20毫克，分4次服用（隔一天吃一次，每次5毫克），不知對不對？她現在是晚上睡不著，要到11-12點，早上起不來，要睡到9-10點鐘。目前月經還未來。吃藥也沒有不良反應。問她說有什么不好的感 覺，她說沒有。請問教授：我女兒現在服五氟利多每周20毫克（分4次服用，隔一天吃一次5毫克），是否可以？

2、然后，仔細推敲研究病情，草擬回答：“五氟利多沒有安眠作用，再過一段時間，睡眠和月經等問題會自然恢復正常。可以繼續(xù)單用五氟利多維持”。

3、1周后，再一次審視研究，看看有沒有必要更改。

4、電話咨詢當天，再看一次。

5、電話咨詢當時，打開這個文件。與病家通話，核實病情。找患者談話，作‘有的放矢’的精神檢查。然后給病家上述回答，并記錄在案。

（這是一個最簡單的案例。病家在電話中再三感謝，說是救了他們一家，一定要報答；我建議他們把經過寫出來，讓其他病家參考等等，就不記錄在案了）

所以，請病家在提供病情描述時，務必告訴我上一次電話咨詢的日期和時間。然后，不必再贅述以前的病史，直截了當地講一講最近的病情就可以了。