本文為馬勇醫(yī)生原創(chuàng)作品，歡迎轉(zhuǎn)載，但須標(biāo)明原作出處及作者。

1.半月板是什么？它有什么功能？

人的腿之所以能夠運動，膝關(guān)節(jié)功不可沒。在彈跳過程中，膝關(guān)節(jié)要承受很大的力量。一般人都知道有大腿骨和小腿骨，但是在落地過程中，誰給膝關(guān)節(jié)緩沖了那么大的沖擊力？半月板就起到了很大一部分作用。

每一個膝關(guān)節(jié)里面有兩個半月板，嵌在大腿骨（股骨）和小腿骨（脛骨）之間（圖1）。半月板的得名，是因為它的外形近似月牙。外側(cè)半月板小，更像小○形；內(nèi)側(cè)半月板大，更像大C形（圖2）。半月板外周的部分比較厚，上表面稍凹陷，以便與股骨髁相吻合，下面較平，貼附在脛骨平臺上。這樣的結(jié)構(gòu)恰好填充在球形的股骨髁與平坦的脛骨平臺之間（圖1），使兩個骨性結(jié)構(gòu)自然地貼合。

圖1 半月板的上下表面分別于股骨和脛骨相吻合，形成類似襯墊的結(jié)構(gòu)。

圖2 右膝關(guān)節(jié)半月板上面觀。

半月板彈性好，可以分散并吸收膝蓋受到的震蕩，保護(hù)了股骨髁和脛骨平臺的軟骨，尤其是在伸直或者輕度屈曲膝關(guān)節(jié)時，這種作用更明顯。當(dāng)從高處跳下時，膝蓋承受了相當(dāng)大的力。正是因為半月板的存在，將沖擊力分散至整個膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面同時承受，而非作用于股骨與脛骨接觸的一個點（圖3），這樣極大地保護(hù)了膝關(guān)節(jié)的軟骨。

圖3半月板的功能。如果沒有半月板“襯墊”，大腿骨會和小腿骨點對點碰撞。半月板襯墊可以有效分散壓力。

如果大家不好理解半月板的功能，可以想象一下鞋墊。以前的皮鞋底子很硬，如果光腳穿，腳后跟會比較痛。但是加了一層軟的鞋墊，腳立刻就舒服多了。半月板的功能用最簡單的比喻就是起到了鞋墊的作用。當(dāng)然，因為半月板的外形天生被設(shè)計成正好楔合股骨髁和脛骨平臺的外形，加之其不可比擬的自然彈性，半月板保護(hù)關(guān)節(jié)面軟骨的功能是鞋墊遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能夠相比的。

膝關(guān)節(jié)是一個精密機(jī)器，半月板是里面的一個重要零件，所以也可能會損壞。如果半月板突然遭受一個很大的沖擊力——比如從高處落地膝蓋錯動了一下，半月板就可能會被撕開。或者，當(dāng)半月板使用的時間過長，會出現(xiàn)“零件老化”，也可能出現(xiàn)問題影響膝關(guān)節(jié)的正常功能。此外，半月板先天質(zhì)量不好，也有可能在沒有明顯外傷或者扭傷的情況下自發(fā)損傷。

那么，半月板一旦損傷，我們應(yīng)該怎么辦呢？請關(guān)注我們的系列文章，獲取答案吧。

2.半月板的紅區(qū)是紅色的嗎？為什么要分區(qū)？

現(xiàn)在很多患者朋友只要咨詢半月板損傷，都會問一個問題，我的半月板損傷是不是在紅區(qū)？為什么呢？據(jù)說紅區(qū)的愈合能力強(qiáng)，而且即便手術(shù)，縫合修復(fù)的可能性很大。如果不在紅區(qū)呢？就比較沮喪，好像就要切除。是不是這樣？

談及半月板分區(qū)，首先說說半月板的營養(yǎng)來源。其營養(yǎng)供應(yīng)有兩個渠道，一個是動脈供血，一個是關(guān)節(jié)液和滑膜。

先看半月板血液供應(yīng)。一般來說，人在出生的時候半月板全部有血管分布和血液供應(yīng)。到10歲左右，半月板的血管只存在于其外圍約30%的區(qū)域。成年以后，血液供應(yīng)的區(qū)域變得更少，只有外周10%-30%（圖4）。

圖4. 半月板的血液供應(yīng)和分區(qū)。

成年人的半月板中央部及游離緣（半月板在關(guān)節(jié)內(nèi)最里側(cè)的邊緣）沒有血管供應(yīng)血液，營養(yǎng)來自滑膜和關(guān)節(jié)液。除了外側(cè)半月板的后方部分區(qū)域，有些半月板上下表面有一層薄的滑膜血管翳，但無毛細(xì)血管分支進(jìn)入半月板內(nèi)部提供血液供應(yīng)。

因此，半月板分區(qū)是根據(jù)血液供應(yīng)以及受其影響的愈合能力來劃分的，一般分為如下三個區(qū)域。

紅區(qū)：半月板滑膜緣，也就是靠近關(guān)節(jié)囊1～3mm范圍，有豐富的血液供應(yīng)，具有完全愈合的潛力。

紅-白區(qū)：紅區(qū)里側(cè)，也就是往關(guān)節(jié)內(nèi)3～5mm范圍，由紅區(qū)毛細(xì)血管的終末支供應(yīng)血液，有愈合的潛力。

白區(qū)：紅-白區(qū)再往關(guān)節(jié)里的部分，為非血運區(qū)，營養(yǎng)完全由關(guān)節(jié)液供應(yīng)，愈合能力差。

現(xiàn)在我們就知道紅區(qū)的意思是有比較好的血液供應(yīng)，除了紅區(qū)之外，紅白區(qū)也有愈合的潛力。

需要注意的是，此處所說的完全愈合能力并非說一定可以愈合。如果半月板損傷后，磨損的時間長，再次受損的次數(shù)多，即便是紅區(qū)的半月板也有可能變性（質(zhì)量變差，血供破壞）變形（形狀改變，無法回到原來的位置），不能愈合甚至無法縫合修復(fù)。因此，對于具備手術(shù)縫合修復(fù)指征的半月板損傷患者，應(yīng)該盡早接受手術(shù)治療。如果不能盡早手術(shù)，建議減少運動量，在醫(yī)生的建議下注意膝關(guān)節(jié)保護(hù)，比如增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)肌力練習(xí)等。

愈合能力差，也不是說不能愈合。有一些合并韌帶損傷的患者，可能因有損傷韌帶殘端的血液滋養(yǎng)，即便白區(qū)的撕裂，也有可能愈合。膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂經(jīng)常合并外側(cè)半月板后角復(fù)合裂，往往累及紅白區(qū)甚至白區(qū)。這些患者在受傷2-3月后手術(shù)時，關(guān)節(jié)鏡下可以見到損傷部位愈合。

紅白區(qū)的劃分，對某些半月板損傷通過保守治療達(dá)到愈合以及是否可以手術(shù)縫合有一定的參考意義。但是，具體到手術(shù)中能否縫合，非單純紅白區(qū)劃分可以決定，要根據(jù)患者的年齡、半月板損傷的類型、損傷部位半月板組織的質(zhì)量以及縫合的器材、手術(shù)技術(shù)來綜合決定。

3.半月板損傷的膝關(guān)節(jié)會有哪些表現(xiàn)？

隨著大家對運動損傷的認(rèn)識進(jìn)一步深入，很多朋友開始知道半月板是膝關(guān)節(jié)里面的一個重要結(jié)構(gòu)，在運動后膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛也開始擔(dān)心是不是半月板出了問題。那么半月板損傷會有哪些表現(xiàn)呢？

為了理解半月板損傷的癥狀，我們用軸承類比膝關(guān)節(jié)。正常的膝關(guān)節(jié)就像上了潤滑油的軸承，其中的滾珠相當(dāng)于半月板，在關(guān)節(jié)面之間起著降低摩擦的作用（圖5）。

圖5. 正常的半月板對關(guān)節(jié)面所起的潤滑作用類似于軸承內(nèi)的滾珠。

滾珠可能突然出現(xiàn)故障，也能逐漸磨損。膝關(guān)節(jié)也一樣——半月板不會無緣無故損傷，要么是突然的扭傷導(dǎo)致半月板撕裂，比如說打籃球跳起落地、急轉(zhuǎn)身、與人碰撞，下樓梯快了沒控制住扭傷膝關(guān)節(jié)；要么是經(jīng)年累月的磨損，比如中老年人的半月板逐漸磨損變性發(fā)展到撕裂。

一旦膝關(guān)節(jié)突然受力，半月板受損，就好比軸承里的滾珠裂開（圖6）。我們會感受到甚至聽到“嘣”的一聲，這是半月板被股骨和脛骨碾壓受傷的聲音。半月板受傷后，我們會馬上感到疼痛，而且膝蓋也會像手指被擠到一樣腫起來，不敢再繼續(xù)進(jìn)行運動了。

圖6. 軸承的磨損與膝關(guān)節(jié)半月板損傷。

大約3-6周以后，膝關(guān)節(jié)腫脹會逐漸消失，疼痛也會逐漸緩解。但是別忘了，半月板損傷的碎片還存在。在進(jìn)行特定動作的時候，比如從椅子上站起來、上廁所下蹲或是跑步的時候，半月板的碎裂部位刺激周圍結(jié)構(gòu)，會引起疼痛。這種疼痛有自己的特點。一是定位較明確：其疼痛位置一般位于半月板損傷的位置。也就是說，內(nèi)側(cè)半月板損傷一般是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙疼痛，外側(cè)半月板損傷一般是膝關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙疼痛。二是誘發(fā)動作較明確：有的人就是下蹲的時候出現(xiàn)刺痛，有的人就是從椅子上站起來的時候出現(xiàn)疼痛，有的人打籃球往一邊變向就會誘發(fā)疼痛。

除了疼痛以外，半月板損傷后，表面不再光滑，會引起膝關(guān)節(jié)活動不暢，就像軸承磨損了以后轉(zhuǎn)動不順滑一樣，還會伴隨“咯噔”的彈響。有時半月板碎塊卡到膝關(guān)節(jié)里，會引起膝關(guān)節(jié)交鎖，無法動彈。

以上這三種癥狀，我們總結(jié)為“痛、響、卡”，它們是半月板損傷后最最典型的癥狀。

半月板損傷引起的疼痛并非一直有，炎癥較重的時候可有靜息痛，即不動也痛。減少活動后，疼痛可以減輕，有的患者步行時甚至沒有癥狀，但是活動多了、運動程度大了疼痛又加重。至于彈響，主要取決于半月板撕裂的大小和半月板的質(zhì)量。有的人剛開始只有輕微的響聲，隨著撕裂部分變硬或者損傷進(jìn)一步增大，響聲也逐漸增大，甚至伴隨鈍痛，最終出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)卡頓、交鎖。還有的患者撕裂較小加之半月板的質(zhì)量不好，在活動過程中撕裂的部分被軟骨磨損，乃至被關(guān)節(jié)液消化吸收，彈響也有可能逐漸減輕甚至消失。

半月板損傷后膝關(guān)節(jié)一旦出現(xiàn)交鎖，要格外小心，這是手術(shù)治療的絕對指征。疼痛和彈響只會導(dǎo)致痛苦但不會有太大危險。而半月板損傷后，如果在跑步或者下樓過程中出現(xiàn)交鎖，極有可能摔倒，引起其它身體部位損傷或者意外。因此，第一次交鎖發(fā)生后即應(yīng)就診以盡快手術(shù)治療。當(dāng)然，交鎖也可以請專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行手法解鎖以獲得暫時的活動能力，但若不盡快手術(shù)治療一方面有摔倒致傷的危險，另一方面，軟骨被卡壞的幾率和程度也大大升高。

如此看來，您是不是能自我評估一下自己的膝關(guān)節(jié)？如果有上面說的典型癥狀，一定要及時到運動醫(yī)學(xué)?？苹蚬顷P(guān)節(jié)?？茖で筢t(yī)生的幫助。

4. 損傷后的半月板是什么樣子？

膝關(guān)節(jié)在屈伸運動時，半月板跟隨脛骨在股骨的球狀關(guān)節(jié)面上滑動。但是，如果在屈伸運動中膝關(guān)節(jié)發(fā)生了扭轉(zhuǎn)，這個時候股骨相對于脛骨就要發(fā)生旋轉(zhuǎn)，半月板在跟隨脛骨移動的同時也受到來自股骨的旋轉(zhuǎn)碾挫（圖7），這個就是著名的半月板“矛盾運動”。以前介紹過，半月板有著無可比擬的彈性和韌性，能夠抵抗日常運動中的矛盾運動。但是，當(dāng)膝關(guān)節(jié)突然扭傷，股骨和脛骨將半月板劇烈牽拉研磨，超出了其承受能力，半月板就有可能受傷。

圖7. 膝關(guān)節(jié)屈曲時，半月板隨脛骨向后方移動，但股骨向它施加一個前向的旋轉(zhuǎn)力。力量過大，就會撕開半月板。

力的作用方向和大小不同，半月板撕裂的形式和程度也不同，醫(yī)生們把半月板撕裂主要分成以下幾種：

a.縱裂。半月板的撕裂口沿著其長軸走行（圖8）。

圖8. 左- 縱裂示意圖。右- 縱裂鏡下表現(xiàn)。

b.斜裂，也叫瓣狀裂。撕裂口位于半月板的邊緣，從里到外斜形撕裂，因為斜裂一般會形成一個可活動的瓣，也叫做瓣狀裂（圖9）。

圖9. 左- 斜裂示意圖。B右- 斜裂鏡下表現(xiàn)。

c.橫裂，也叫放射狀裂。與斜裂有點相似，只不過撕裂的方向與半月板長軸垂直（圖10）。

圖10. 左-橫裂示意圖。右-橫裂鏡下表現(xiàn)。

d.層裂，也叫水平裂。簡言之就是半月板像紙巾一樣被捻開分層了，撕裂口將損傷區(qū)域的半月板分為上下兩層（圖11）。

圖11. 左-層裂示意圖。右-層裂鏡下表現(xiàn)。

e.復(fù)合裂。上述兩種或以上的損傷形式混合出現(xiàn)。一般來說，很少有單純一種類型的損傷，半月板損傷大部分為復(fù)合裂（圖12）。

圖12復(fù)合裂鏡下表現(xiàn)。

核磁共振成像作為診斷半月板損傷的重要工具得到廣泛應(yīng)用。半月板損傷在核磁共振上的表現(xiàn)是什么樣子呢？

正常的半月板在核磁共振上呈黑色信號，內(nèi)部信號相對均一（圖13，白色箭頭）。半月板損傷后，撕裂的信號比較亮，貫穿半月板直至關(guān)節(jié)面（圖14及15分別為縱裂和層裂，白色箭頭）。在這幾個核磁共振上成像上，含水量較少的組織為黑色，如半月板。關(guān)節(jié)液的信號為白色，較亮。半月板撕裂后，其裂口處會有關(guān)節(jié)液進(jìn)入，因此撕裂處的信號就呈現(xiàn)白亮色。

圖13. 正常半月板的磁共振圖像。

圖14. 半月板縱裂的磁共振圖像。

圖15. 半月板層裂的磁共振圖像。

當(dāng)然，半月板損傷的分類還有很多，核磁表現(xiàn)也是多種多樣，上面描述的只是相對簡單的比較好理解。事實上，醫(yī)生在判斷半月板損傷的時候，需要具備的知識面和需要思考的問題遠(yuǎn)不止這些。

5.半月板損傷一定會疼痛嗎？

門診有個患者，最近樓上樓下來回跑比較多，發(fā)現(xiàn)兩個膝關(guān)節(jié)都開始疼痛。剛開始是整個膝關(guān)節(jié)痛。后來，疼痛有些緩解，平地步行的時候不痛了，下樓痛一些，上樓稍稍好一點。去醫(yī)院做核磁共振檢查，發(fā)現(xiàn)兩個膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)半月板都有層裂。上網(wǎng)一搜，半月板撕裂需要手術(shù)，很郁悶，糾結(jié)半天，覺得不手術(shù)不行，還是鼓足勇氣再找醫(yī)生看。

醫(yī)生看了核磁片子，核對了報告，確實是內(nèi)側(cè)半月板層裂無疑。醫(yī)生詳細(xì)問了問疼痛過程，給膝關(guān)節(jié)做了一下查體，說，您這個疼痛不是半月板引起的，在膝關(guān)節(jié)前部，不在兩側(cè)關(guān)節(jié)間隙。還是回去做大腿肌肉力量練習(xí)，沒有必要做手術(shù)。先減少上下樓，等好轉(zhuǎn)了再逐漸正?；顒?。這位患者又驚又喜，高興的是不用做手術(shù)，害怕的是，半月板損傷都不會疼痛，那為什么膝關(guān)節(jié)會疼痛呢？單純力量練習(xí)能不能好？

在前面說過，半月板損傷引起疼痛的原因一個是炎癥刺激，二個是撕裂瓣不穩(wěn)定卡關(guān)節(jié)軟骨。對于層裂這種類型的損傷，目前機(jī)制不是很清晰，但是有兩種可能，一個是先天性半月板質(zhì)量不好，不能夠耐受日常生活磨損，逐漸損傷，二個是老年人半月板組織開始退變，質(zhì)量變差，在日常生活和運動中逐漸損傷。這種損傷是潛移默化的，未必能夠感受到明確的損傷過程，因此，有的人剛剛損傷時膝關(guān)節(jié)可有疼痛表現(xiàn)，但是隨著時間延長，炎癥消散，疼痛會逐漸緩解。加之層裂的半月板如果是非暴力損傷，邊緣穩(wěn)定，也不會刺激關(guān)節(jié)軟骨引起疼痛。

那么為什么會上下樓痛呢？這種疼痛在人群中較為常見，一般就是髕股關(guān)節(jié)痛，未必是髕骨軟骨出了問題，也有可能是一過性勞損所致滑膜炎癥，兩者也可能同時存在。一旦考慮這個問題，首要治療原則有兩點，第一是減少致傷因素即減少上下樓上下坡等導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)壓力增大的因素。第二是進(jìn)行大腿肌力練習(xí)，其中最重要的是進(jìn)行直抬腿練習(xí)，主要練習(xí)股四頭肌內(nèi)側(cè)頭，以緩解髕股關(guān)節(jié)壓力、改善局部血運，最終使得炎癥改善，癥狀消失。

當(dāng)然，半月板損傷除了層裂，別的類型損傷也未必一定會痛。主要取決于患者的損傷程度、撕裂瓣的質(zhì)量以及自身對損傷的炎癥反應(yīng)。如果損傷較輕，撕裂不大，也有可能沒有癥狀。撕裂瓣如果質(zhì)地較軟，或者比較松散，不會經(jīng)常對軟骨產(chǎn)生卡壓，也有可能不會疼痛。也有一些半月板損傷有自行愈合傾向，能到達(dá)到完全自愈或者部分愈合，這樣的半月板相對穩(wěn)定，加之患者運動程度不高，有可能不痛。有的患者對損傷不是很敏感，炎癥反應(yīng)較輕，也可能感覺不到疼痛。

此外，老年人是一個特殊的群體，大部分老人運動方式相對簡單，這個時候半月板如果損傷，剛開始會有疼痛癥狀，但是隨著時間延長，損傷的半月板也有可能自行調(diào)整以適應(yīng)老年人的膝關(guān)節(jié)活動。因此，有一部分老人的半月板損傷是沒有疼痛的。

現(xiàn)實生活中，半月板損傷的類型多種多樣，臨床表現(xiàn)中僅僅是疼痛就千差萬別，所以一旦有問題需要及時獲得運動創(chuàng)傷?？漆t(yī)生的檢查和建議。

6.半月板損傷一定會卡壞關(guān)節(jié)軟骨嗎？

有的患者扭傷了膝關(guān)節(jié)被查出半月板損傷后，會一直很擔(dān)心，因為很多人上網(wǎng)查閱相關(guān)知識，發(fā)現(xiàn)流行最多的是下面的一種說法。半月板好比是軸承里的滾珠，半月板一旦損傷，就好比是滾珠碎裂。滾珠碎裂后，軸面不但得不到潤滑，而且會被碎裂的金屬塊卡壞。半月板損傷后，對關(guān)節(jié)軟骨的保護(hù)作用不但沒有了，而且也會卡壞關(guān)節(jié)軟骨。那么用軸承滾珠破裂比喻半月板損傷，這個比喻是不是100%適合呢？之前用這個比喻是為了讓大家好理解半月板損傷的癥狀和影響。現(xiàn)在我們要稍微破一下這個比喻，來看看實際的半月板損傷是什么樣子。畢竟半月板是在人身上，滾珠是機(jī)器的零件。

前面介紹過，半月板損傷的方式大概可以分為5種。作者在臨床中發(fā)現(xiàn)，半月板剛剛受到膝關(guān)節(jié)扭傷所致暴力損傷時，會伴隨關(guān)節(jié)疼痛、腫脹。這種癥狀持續(xù)的時間因人而異，因半月板損傷程度的輕重而有所不同，一般來說，3-6周后會逐漸減輕。但是，過了急性期以后，不同方式損傷的半月板所產(chǎn)生的問題其實是不一樣的。

對于縱裂，如果小于1cm，一般不會有任何癥狀，即便慢跑，也不會引起疼痛等不適，因為這種損傷相對穩(wěn)定。但是如果要進(jìn)行跑步以上的運動，比如足球籃球羽毛球網(wǎng)球等，其過程中需要膝關(guān)節(jié)在負(fù)擔(dān)身體重力（跳起落地產(chǎn)生的沖擊力更大）下進(jìn)行屈伸和旋轉(zhuǎn)動作，有進(jìn)一步加重?fù)p傷，引起撕裂范圍變大的可能。如果大于1cm，縱裂一般會變得不穩(wěn)定，有時候撕裂口會產(chǎn)生炎癥因子刺激滑膜引起慢性疼痛，不穩(wěn)定的撕裂瓣也會刺激關(guān)節(jié)軟骨引起運動性鈍痛或者彈響。有的患者朋友不太重視，因為癥狀不明顯或者害怕手術(shù)而不治療，又繼續(xù)運動，會進(jìn)一步加重撕裂。撕裂范圍變大以后，撕裂瓣就有可能發(fā)生移位，從原來的位置翻轉(zhuǎn)到髁間窩（圖16），卡在股骨髁的前方和（或）后方，影響膝關(guān)節(jié)伸直和（或）屈曲。

圖16. 上-半月板桶柄樣撕裂。雙箭頭示損傷后翻轉(zhuǎn)到髁間窩里的半月板活瓣。這樣的半月板會卡住膝關(guān)節(jié)，就好比，下-滾珠移動了位置，軸承轉(zhuǎn)動會收到限制。

如果是斜裂，要看其范圍和撕裂瓣的大小、變形程度。如果范圍較小，一般會在行走或者慢跑過程中刺激引起疼痛（圖17）。如果范圍較大，撕裂瓣會隨著運動移位，發(fā)生彈響，此時會有卡軟骨的感覺，這種彈響一般伴隨鈍痛（圖18）。如果撕裂瓣移位后變形變鈍，不再復(fù)位，也會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)卡住，就是俗稱的交鎖。交鎖的程度因撕裂瓣大小和炎癥程度的不同而表現(xiàn)不一（圖19）。有的人會一動不能動，有的人會有一定范圍程度的活動，但是超過這個范圍則疼痛難忍。半月板橫裂的臨床表現(xiàn)與斜裂類似，一般多見于外側(cè)半月板，很少單獨存在，多和其它方式的損傷合并發(fā)生。

圖17. 半月板斜裂，范圍較小。

圖18. 半月板斜裂形成活瓣，可以活動，并被磨損。

圖19. 半月板復(fù)合裂，長時間磨損后變鈍變硬。

至于層裂，多為半月板退變或者半月板先天性質(zhì)量較差，不能耐受關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力和研磨而發(fā)生分層，較少見于運動損傷或者日常生活中膝關(guān)節(jié)扭傷。急性期可有疼痛或者沒有癥狀。慢性期一般沒有癥狀，加之一般多發(fā)生在老年人，運動程度不高，這種類型的半月板損傷一般不會卡壞關(guān)節(jié)軟骨。

如果是復(fù)合裂，撕裂瓣多會對關(guān)節(jié)軟骨造成卡壓作用，因而帶來疼痛、彈響甚至是關(guān)節(jié)交鎖。當(dāng)然，如果撕裂瓣質(zhì)量很軟，比較松散，對關(guān)節(jié)軟骨也不會有太嚴(yán)重的卡壓，日常生活中也未必會有癥狀。

上述分析只是化繁為簡。半月板損傷后到底會產(chǎn)生什么樣的臨床后果，應(yīng)該由專業(yè)的臨床醫(yī)生根據(jù)患者受傷情況，臨床表現(xiàn)以及核磁共振成像表現(xiàn)來綜合作出判斷。最終的治療建議也是基于此，單純看片子建議手術(shù)是不可以的。

7.如何自我判斷半月板是不是損傷了？

日常生活中，膝關(guān)節(jié)疼痛比較常見。很多朋友一有疼痛，就比較擔(dān)心自己半月板是不是出了問題，但是又害怕手術(shù)，因此遲遲不肯去看醫(yī)生，導(dǎo)致本來可能是比較簡單的勞損變得嚴(yán)重，錯過了良好的治療時機(jī)。

咱們先看疼痛。這是大多數(shù)人最關(guān)心的問題，也是半月板損傷最多見的癥狀。首先，半月板的疼痛多為運動相關(guān)。兩個方面，第一是運動時疼痛，比如說跑步或者打球發(fā)現(xiàn)自己的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或者外側(cè)疼痛。第二是運動后發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)脹痛或者腫痛。第二種情況并非是運動過程中不痛，而是運動比較投入時就不太在意。當(dāng)然，半月板和關(guān)節(jié)軟骨都損傷的情況下，運動后膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛同時發(fā)生的概率也高一些。此外，炎癥較重的時候，行走甚至休息的時候也會有疼痛，只不過發(fā)生概率較低。其次，半月板引起的疼痛一般在膝關(guān)節(jié)兩側(cè)間隙。即內(nèi)側(cè)半月板損傷會導(dǎo)致內(nèi)側(cè)疼痛而不會導(dǎo)致外側(cè)疼痛，外側(cè)半月板損傷也只是導(dǎo)致外側(cè)疼痛。有時候半月板損傷的患者也會有膝前痛，那是因為半月板損傷后膝關(guān)節(jié)運動功能減退，大腿肌肉發(fā)生廢用性萎縮，髕股關(guān)節(jié)壓力增大導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)前方疼痛。

膝關(guān)節(jié)響在日常生活中也不少見。很多朋友的膝關(guān)節(jié)在蹲起的時候會有響聲，但未必是半月板或者軟骨損傷，因為只響不痛。如果響聲伴隨疼痛，有可能是軟骨損傷。如果響聲和疼痛同時發(fā)生在膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)或者外側(cè)間隙，那么有可能是半月板損傷。半月板損傷引起的彈響未必在蹲起的時候，步行或者躺著、坐著伸屈膝關(guān)節(jié)的時候都有可能發(fā)生彈響。

再次，可以自行按壓兩側(cè)的膝關(guān)節(jié)間隙來判斷半月板有無壓痛。坐在椅子上，膝關(guān)節(jié)屈曲90°。以左側(cè)膝關(guān)節(jié)為例。左手掌面向下放在膝蓋上方，大拇指和中指同時分別摸到膝關(guān)節(jié)兩側(cè)最鼓的地方，就是股骨的內(nèi)上髁和外上髁，然后一起向著小腿的方向下滑，大約一個食指寬度的距離就到了關(guān)節(jié)間隙。此時用拇指和中指分別按壓間隙，如果有與平時活動或者運動時相應(yīng)的疼痛，則有可能是半月板損傷。按壓的同時，保持左腳在地面上不動，大腿帶動膝關(guān)節(jié)左右晃動，如果疼痛加重或者手指感覺到關(guān)節(jié)里面有碎響，則極有可能是半月板損傷。

當(dāng)然，如果膝關(guān)節(jié)有扭傷或者碰撞，傷后出現(xiàn)腫脹、疼痛，或者膝關(guān)節(jié)有伸直或屈膝受限（不管有無扭傷）或者活動不了（卡住了，交鎖），半月板損傷的可能性都大大提高，應(yīng)該及時去醫(yī)院就診。

8.半月板損傷應(yīng)該看哪個科？

目前，在很多地方，膝關(guān)節(jié)扭傷后就診流程一般是這樣。先去骨科急診，如果醫(yī)生考慮骨結(jié)構(gòu)有損傷，會建議您拍一個普通的X片。如果沒有骨折，但是膝關(guān)節(jié)仍然有腫痛，會有兩種可能。第一，醫(yī)生會講您這個就是軟組織損傷，回去休養(yǎng)，觀察一段時間。我們在門診遇到一些半月板損傷的患者就是這種情況。檢查出來以后，患者一般會抱怨急診醫(yī)生給漏診了。我經(jīng)常跟病人說，不同科室、不同專業(yè)的醫(yī)生關(guān)注的重點不一樣。如果您急診看的是一位創(chuàng)傷骨科的醫(yī)生，那么他的關(guān)注點是在骨結(jié)構(gòu)，如果沒有骨折，他一般不會太關(guān)注半月板韌帶等結(jié)構(gòu)。因此建議觀察也是可以理解的。當(dāng)然，隨著近年來，運動醫(yī)學(xué)和關(guān)節(jié)鏡外科醫(yī)生的宣教力度不斷增強(qiáng)，這種可能性越來越小了。很多患者遇到的都是第二種情形。醫(yī)生會建議做一個核磁共振成像檢查。此時，患者朋友最好不要拒絕。我們前面講過，膝關(guān)節(jié)扭傷后腫痛，除了骨折外，軟組織結(jié)構(gòu)如半月板損傷的可能性很大。核磁檢查完畢，如果發(fā)現(xiàn)半月板損傷，接下來應(yīng)該怎么辦？

第一選擇是看運動醫(yī)學(xué)科。目前，各個地方的運動醫(yī)學(xué)專業(yè)科室相繼成立，已成燎原之勢。運動醫(yī)學(xué)的理念很廣泛，其中最重要的是微創(chuàng)治療和快速康復(fù)。微創(chuàng)治療的核心技術(shù)之一是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。因此，您可以先快速在網(wǎng)上查詢就近的區(qū)域有無運動醫(yī)學(xué)門診，然后一定要關(guān)注有無關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。在此基礎(chǔ)上，如果有術(shù)前術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)就更完美了。不管手術(shù)與否，半月板損傷都需要康復(fù)治療，其中包括急性期消腫止痛，慢性期肌力、活動度練習(xí)以及運動能力指導(dǎo)。如果需要手術(shù)治療，康復(fù)就尤其重要。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)只是整個半月板損傷治療過程中的一個環(huán)節(jié)。術(shù)前的肌力練習(xí)和活動度練習(xí)是確保手術(shù)和術(shù)后康復(fù)效果的必須步驟。手術(shù)后續(xù)的康復(fù)計劃和運動能力指導(dǎo)治療更是膝關(guān)節(jié)得以恢復(fù)運動功能的關(guān)鍵。朋友們千萬不能把全部希望寄托在手術(shù)上，只有手術(shù)沒有康復(fù)，不可能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常的運動功能，甚至?xí)頌?zāi)難。除了手術(shù)，自己需要付出努力，在醫(yī)生的指導(dǎo)下做好康復(fù)，這個思想準(zhǔn)備一定要有。

如果沒有運動醫(yī)學(xué)科。有些醫(yī)院的骨關(guān)節(jié)科也有從事關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的專業(yè)醫(yī)生。在掛號之前，要去醫(yī)生的專長介紹里尋找。一般來說，專家名氣越大，掛號費越貴，專業(yè)劃分也最細(xì)。不要隨便找一個有名的骨科專家就去看。如果您看的是一位脊柱外科專家或者骨腫瘤外科的家，他一般不會給您想要的建議，而是建議您去找相關(guān)專業(yè)的醫(yī)生。這個號就白掛了。

有的患者朋友喜歡多方面聽取意見，這無可厚非。但是一定要聽取專門從事關(guān)節(jié)鏡和運動康復(fù)醫(yī)生的治療意見。然后，盡快找到自己信得過的醫(yī)生，嚴(yán)格按照醫(yī)生的指導(dǎo)進(jìn)行治療。切忌大范圍求醫(yī)問藥，得到多種多樣、形形色色不同的意見，站在十字路口，茫然不知所措。尤其忌諱去尋找偏方或者江湖郎中的土辦法治療，我看到太多上當(dāng)受騙和再次受傷的朋友了。

9. 核磁共振報告半月板是“2級損傷”，醫(yī)生竟然說沒事！

門診有位患者50歲剛出頭，發(fā)現(xiàn)上下樓膝關(guān)節(jié)痛，過了2周左右還不好。她懷疑自己半月板也出了問題，趕緊到醫(yī)院做了個核磁共振檢查，報告說“內(nèi)側(cè)半月板后角2級損傷”。她緊張壞了，趕緊去找醫(yī)生準(zhǔn)備手術(shù)。沒想到醫(yī)生看了片子，說您這半月板沒事，不用手術(shù)。

前面說過，診斷半月板損傷最簡單可靠的影像學(xué)檢查是核磁共振成像。核磁共振檢查在評估軟組織損傷以及退行性疾病方面有著獨到的優(yōu)勢，其是電磁波掃描成像，與DR、CT的X射線完全不一樣，沒有放射傷害。正常的半月板在核磁共振上顯示為均勻的低信號（圖20）。一般來說，除了正常的信號之外，半月板在核磁共振成像上還有三種信號表現(xiàn)（圖21）。

圖20. 正常半月板的磁共振圖像，顯示為均一的黑色信號。

圖21. 半月板損傷在磁共振圖像上的表現(xiàn)。

第一種，核磁報告一般會描述為“1級損傷”（圖22），其表現(xiàn)為半月板內(nèi)部小灶性的類圓形信號增高影，未達(dá)半月板表面。

圖22. 半月板1級損傷，表現(xiàn)為內(nèi)部小灶性的類圓形信號增高影，未達(dá)半月板表面。

第二種，核磁報告一般會描述為“2級損傷”（圖23），其表現(xiàn)為半月板內(nèi)部線形的中等信號增高影，未達(dá)半月板表面。上述兩種類型的“損傷”信號一般是半月板內(nèi)部的血管影或者是半月板變性的表現(xiàn)，并非半月板損傷。

圖23. 半月板2級損傷，表現(xiàn)為半月板內(nèi)部線形的中等信號增高影，未達(dá)半月板表面。

第三種，核磁報告一般會描述為“3級損傷”（圖24），其表現(xiàn)為半月板內(nèi)部出現(xiàn)達(dá)到半月板關(guān)節(jié)面或者貫穿整個半月板的異常信號，可為線形或不規(guī)則形，通常代表半月板損傷。

圖24. 半月板3級損傷，表現(xiàn)為半月板內(nèi)部出現(xiàn)達(dá)到半月板關(guān)節(jié)面或者貫穿整個半月板的異常信號，可為線形或不規(guī)則形，通常代表半月板損傷。

這樣朋友們就清楚了，只有核磁報告為“3級損傷”的時候，才可以在影像學(xué)上診斷半月板損傷。我們也建議放射科寫報告的時候，去掉“損傷”兩個字，將信號改變報告為1、2、3級信號更合適。1、2級信號不是損傷表現(xiàn)，3級信號是損傷表現(xiàn)。這樣就會減少不必要的誤解，避免很多患者白白的擔(dān)心受怕。

此外，還有一種情況需要說明?，F(xiàn)在隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的提高，半月板損傷后可以縫合的病例也越來越多。半月板縫合后愈合的情況怎么評估呢？金標(biāo)準(zhǔn)是核磁造影。往關(guān)節(jié)腔內(nèi)打入造影劑然后再做核磁共振檢查。如果在縫合部位看到了造影劑的高亮信號，說明造影劑進(jìn)入了半月板的裂隙，可判斷沒有愈合，否則為愈合的表現(xiàn)。但核磁造影還是有創(chuàng)檢查，有研究表明核磁掃描的某個特定序列可以接近核磁造影的效果，但是需要注意，縫合部位在成像上還是會有類似于3級信號（圖25）的表現(xiàn)。這種信號與一般的3級信號不同，盡管也有可能達(dá)到半月板表面，但是比較灰，若有若無，說明不是損傷，而是半月板愈合部位的少量瘢痕表現(xiàn)。半月板縫合術(shù)后的朋友如果在報告上看到類似描述，不必?fù)?dān)心，應(yīng)及時請手術(shù)醫(yī)生讀片以獲得正確的分析意見。

圖25. 半月板縫合術(shù)后隨訪磁共振圖像，示縫合部位類似3級信號。

10.半月板切除后還會再長出來嗎？

半月板切除后軟骨得不到半月板的保護(hù)，可能會提前發(fā)生磨損退變。問題是，半月板切了還會再長嗎？如果可以，再長出來的“半月板”可以保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨嗎？

毋庸置疑，半月板切除后一般會再長。首先看動物實驗。兔的半月板被切除后，約在6周左右，可以在原半月板的部位見到新生的類似于半月板的組織。那么這種新生的組織是不是半月板？從外形上看像。也是半月板形，外周較厚，遠(yuǎn)離外周的部分較薄，也類似于楔子嵌插在股骨髁的球形關(guān)節(jié)面和脛骨平臺的關(guān)節(jié)面之間。那么實質(zhì)上，它是不是半月板組織？就跟看一塊鐵礦石一樣，里面有多大比例是純鐵？還是雜質(zhì)比較多？在術(shù)后6周的時候，這些新生組織多為增生的膠原纖維，跟正常半月板致密的膠原纖維相差甚遠(yuǎn)。到了24周左右，也就是接近術(shù)后半年時，其多為一型膠原纖維，而正常半月板也是一型膠原纖維居多。但是，有兩點不同。第一，再生“半月板”組織內(nèi)的膠原纖維雜亂無序，仍然不同于正常半月板的致密有序的膠原纖維。第二，其內(nèi)部細(xì)胞構(gòu)成多為纖維軟骨細(xì)胞。動物實驗最后的結(jié)論是，盡管半月板切除后再生了，但是其并不能保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，不能阻止關(guān)節(jié)軟骨的提前退變。原因在于，新生“半月板”的韌性和彈性不及真正的半月板。

臨床也對半月板再生做了一些觀察研究。與動物實驗類似，人體膝關(guān)節(jié)半月板切除后半年，新生的“半月板”組織也富含大量一型膠原纖維，但膠原不致密。主要細(xì)胞為纖維軟骨細(xì)胞。然而，一宗22例內(nèi)側(cè)半月板切除的10年隨訪發(fā)現(xiàn)，91%的患者內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間室并未有損傷的表現(xiàn)，該研究者認(rèn)為再生的“半月板”對預(yù)防關(guān)節(jié)提前退變有一定作用。因此，動物實驗的結(jié)果不能照搬到臨床。再生“半月板”與正常半月板有差別，但未必就沒有意義，有可能具備一定的保護(hù)軟骨功能。

作者在臨床上也觀察過半月板再生的病例。除了單純半月板切除后再生，還有一種情形是半月板切除合并前交叉韌帶重建手術(shù)的病人，在術(shù)后1-2年需要取出內(nèi)固定，可以二次關(guān)節(jié)鏡探查重建韌帶的恢復(fù)情況。此時，可以見到原半月板區(qū)域有一類似于半月板形狀的新生組織，但是厚度較正常半月板薄，寬度也相對較窄。前交叉韌帶重建過程中需要在關(guān)節(jié)兩側(cè)鉆制骨道，骨髓腔內(nèi)的干細(xì)胞會進(jìn)入關(guān)節(jié)，骨髓積血在原半月板切除區(qū)域凝固，形成瘢痕支架，有助于再生“半月板”的形成。據(jù)報道，前交叉韌帶殘端內(nèi)的細(xì)胞也有成軟骨作用，給再生“半月板”的軟骨細(xì)胞形成提供了環(huán)境。需要說明的是，再生“半月板”在核磁共振成像上有一定的特點，術(shù)后早期2-3月的時候表現(xiàn)為灰色，因其為瘢痕組織，含水量較多。但是到了術(shù)后5-6月，可類似于正常半月板的成像表現(xiàn)。因此提醒相關(guān)患者和臨床醫(yī)生注意，在手術(shù)數(shù)月后作核磁共振檢查時要仔細(xì)觀察分析，不要輕易認(rèn)為半月板沒有切除干凈。

11.半月板損傷是不是一定需要手術(shù)治療？

一般人聽到手術(shù)治療基本上都會感到害怕。我自己有過兩次全麻手術(shù)一次腰麻手術(shù)的經(jīng)歷，對手術(shù)的不安感同身受。但是，如果確診需要手術(shù)，應(yīng)該積極面對，配合醫(yī)生，盡快治療，及時康復(fù)，以獲得好的療效。

先說說什么樣的半月板損傷需要手術(shù)治療。半月板撕裂分為好多種類型。常見的撕裂中，縱裂是最容易縫合的。手術(shù)治療是為了讓縱裂的半月板愈合。如果不及時手術(shù)，那么撕裂瓣就會被反復(fù)磨損甚至變性，而不能縫合。因此，對于撕裂超過1cm的紅區(qū)或者紅白區(qū)的縱裂，建議在損傷后的6周內(nèi)手術(shù)較好，一般不要超過3個月。如果不能盡快手術(shù)則需要減少活動量，不可以跑步及從事此類級別以上的運動。有一種特殊類型的縱裂，縱裂很大，從半月板的前體部一直到后角都是縱裂，這是桶柄狀撕裂，也需要盡快手術(shù)治療。因為桶柄狀撕裂會卡在髁間窩，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)伸直或者屈曲受限。如果復(fù)位手術(shù)不及時，術(shù)后的膝關(guān)節(jié)活動度鍛煉可能會有困難。雖然有些不及時手術(shù)治療的患者最后膝關(guān)節(jié)活動度基本正常了，但是撕裂瓣卻被擠壓變形無法復(fù)位縫合了；又或者因為在關(guān)節(jié)腔內(nèi)被來回卡壓有了新的撕裂，最終只能切除，比較可惜。

常見的還有一種瓣狀撕裂。這種撕裂瓣會卡壓關(guān)節(jié)軟骨，導(dǎo)致彈響甚至交鎖。有些患者行走沒有問題，但是在蹲起或者進(jìn)行跑步等運動時會出現(xiàn)癥狀。要盡早手術(shù)切除卡壓關(guān)節(jié)軟骨的撕裂瓣。此時手術(shù)一般不會切除較多的半月板組織。如果不及時手術(shù)，一方面關(guān)節(jié)軟骨有可能被撕裂瓣卡壞，另一方面半月板撕裂程度有可能在活動中進(jìn)一步加重。

一般來說，單一類型的半月板撕裂比較少見。一般都是復(fù)合裂。這種類型的撕裂一般都不穩(wěn)定。容易引起膝關(guān)節(jié)長期間歇性疼痛、出現(xiàn)彈響或者交鎖等卡關(guān)節(jié)軟骨的癥狀，需要手術(shù)治療。

什么樣的半月板損傷不需要手術(shù)治療，可以觀察保守？嚴(yán)格意義上說，半月板撕裂很難自行愈合。有兩類損傷有愈合的可能性，常見于前交叉韌帶斷裂合并損傷。一類是外側(cè)半月板后角復(fù)合裂。另一類是內(nèi)側(cè)半月板后角邊緣分離。術(shù)前核磁共振檢查會見到損傷信號，這種損傷信號是愈合的信號，不那么亮，關(guān)節(jié)鏡下會看到愈合的表現(xiàn)。

不需要手術(shù)治療的還有一種層裂，多見于老年患者的內(nèi)側(cè)半月板損傷。這種撕裂多為退變性撕裂，未必是外傷導(dǎo)致，而是隨著年齡的增長半月板老化的表現(xiàn)。退變性撕裂如果發(fā)生了輕微外傷也可以發(fā)展成復(fù)合裂，患者可有疼痛表現(xiàn)，持續(xù)3-6月不等，有的患者可以間歇性疼痛1年以上才能緩解。這種撕裂要仔細(xì)詢問患者有無外傷，疼痛的程度以及發(fā)作的頻率。前面說過，如果沒有外傷，癥狀越來越輕，即便是復(fù)合裂，也可以觀察治療。如果超過3-6個月，且癥狀逐漸加重，就需要考慮手術(shù)治療了。

12.半月板損傷后要臥床休息多久？

門診經(jīng)常見到臥床休息3個月甚至半年的病人。詳細(xì)一問，說是半月板損傷了，要臥床休息好了才可以下地行走?？墒悄?/span>，只要一下地行走膝關(guān)節(jié)就痛，覺得應(yīng)該沒有好，繼續(xù)臥床休息。然后再嘗試下地行走還是疼痛，于是不知所措，怎么就好不了了呢？

在醫(yī)學(xué)上針對急性損傷有一個RICE原則，其中R就是英文的Rest，也就是休息。但這里的休息是制動或減少活動以避免損傷進(jìn)一步加重的意思，而不是臥床休息。半月板損傷也是如此。急性期，半月板損傷的時候，膝關(guān)節(jié)可能會有腫脹、疼痛。此時應(yīng)該制動休息，但并非臥床什么事情都不做。具體措施是，膝關(guān)節(jié)可以加壓包扎，臥床的時候?qū)⒒紓?cè)下肢抬高高于心臟水平以促進(jìn)腫脹消散。此外，根據(jù)半月板損傷類型不同而有下面幾種處理辦法。

一是紅區(qū)或者紅白區(qū)的縱裂不超過1cm，可以戴直腿支具保守治療3-4周。戴支具期間，膝關(guān)節(jié)保持伸直，可適當(dāng)臥床休息。但鼓勵拄拐下地行走，1-2周后腫脹消退即可逐漸負(fù)重行走直至完全負(fù)重。拆除支具后，進(jìn)行屈膝練習(xí)，逐漸恢復(fù)正常膝關(guān)節(jié)活動度。

二是較大縱裂，包括桶柄狀撕裂，建議手術(shù)治療。手術(shù)之前可采取患側(cè)膝關(guān)節(jié)加壓包扎、抬高患肢以利消腫。腫脹消退以后，也可以踩地行走，但要盡早手術(shù)以爭取縫合的機(jī)會。

三是瓣狀裂或者復(fù)合裂。經(jīng)急性期處理，腫脹及疼痛好轉(zhuǎn)后，可逐漸踩地正常行走。如果疼痛持續(xù)、乃至出現(xiàn)彈響交鎖等癥狀，就應(yīng)該及時手術(shù)治療。

四是單純層裂。此前的文章講過，一般是穩(wěn)定的損傷，疼痛等會逐漸好轉(zhuǎn)，應(yīng)鼓勵患者逐漸恢復(fù)正?；顒印?/span>

從上面的處理原則可以看出來，半月板損傷后，除了急性期需要適當(dāng)?shù)男菹⒅苿油?，并不需要特別的臥床休息。我在門診經(jīng)常說八個字：“急傷靠養(yǎng)，慢傷靠練”。半月板損傷急性期過后，或手術(shù)或應(yīng)該進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)練習(xí)，才可以盡快恢復(fù)。而長時間臥床不利于半月板損傷恢復(fù)，掩蓋病情，使得本來該出現(xiàn)的癥狀因制動而無表現(xiàn)，耽誤治療；另一方面也會降低身體機(jī)能，導(dǎo)致肌肉廢用性萎縮。門診見到的那些病人就是如此，肌肉萎縮了，下地?zé)o力，關(guān)節(jié)軟骨壓力大，炎癥遲遲不好轉(zhuǎn)，恢復(fù)遙遙無期。因此，半月板損傷，應(yīng)鼓勵患者逐漸下地行走，踩地也要逐漸用力，輔以直抬腿等肌力練習(xí)，用和練習(xí)相結(jié)合，肌肉萎縮才可以改善，膝關(guān)節(jié)的功能才會好轉(zhuǎn)。

13.半月板手術(shù)都是怎么做的？半月板縫合最好嗎？

現(xiàn)在隨著運動損傷知識的普及，大家對治療方式也越來越關(guān)心。很多半月板損傷的患者都關(guān)心自己的半月板能不能縫合。是不是手術(shù)醫(yī)生技術(shù)好，半月板就能縫合呢？縫合手術(shù)就是最好的嗎？

首先說說半月板手術(shù)是怎么進(jìn)行的。膝關(guān)節(jié)前方有兩個膝眼，在髕腱兩側(cè)最軟的地方，只要不是太胖，自己一般可以用手觸及。這個地方通常用作關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)入路（圖26A）。

圖26. 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的入路和操作示意圖。A膝關(guān)節(jié)鏡常用的入路。B膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時目視顯示器進(jìn)行操作。

一般來說，每個入路的切口不到1cm。有時候膝關(guān)節(jié)上方會加一個入路用來進(jìn)灌注液，但是也可以直接從關(guān)節(jié)鏡的鏡頭處進(jìn)，上方的入路可以省去。膝關(guān)節(jié)前方兩個入路，一個進(jìn)關(guān)節(jié)鏡看，一個進(jìn)器械探查半月板是否有損傷以及作治療?，F(xiàn)在的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，鏡下的視野直接傳輸?shù)斤@示器上，醫(yī)生都是手中操作，而眼睛則常常看著顯示器（圖1B）。關(guān)節(jié)鏡下看半月板的時候，一般會用一個探鉤來仔細(xì)查看半月板損傷的情況（圖27）。

圖27. 使用探鉤評估半月板損傷情況。左圖顯露的半月板無損傷，右圖為半月板瓣狀裂。

以瓣狀裂為例，一般適合作半月板部分切除術(shù)（圖28）。也就是去掉引起膝關(guān)節(jié)疼痛或者彈響、交鎖的撕裂瓣。實際手術(shù)時，不僅僅是切除撕裂瓣這么簡單，而是要將剩余的半月板作修整成形，使之邊緣平整且接近正常半月板的半月形態(tài)以適應(yīng)關(guān)節(jié)活動的需要（圖29）。如果半月板撕裂比較嚴(yán)重，整個半月板都損傷，而且半月板質(zhì)量不好，則不能保留，需要全部切除，叫做半月板完全切除術(shù)。現(xiàn)在隨著患者就診的時效改善，很多半月板損傷都可以得到及時治療，半月板需要完全切除的可能性逐步下降。

圖28. 半月板撕裂治療方式的示意圖。左圖示外側(cè)半月板斜裂，予以成型。右圖示內(nèi)側(cè)半月板縱裂，予以縫合。

圖29. 半月板成型術(shù)。左側(cè)顯示撕裂瓣以及范圍，右側(cè)為切除撕裂瓣后將剩余的半月板刨削成形，形成近似正常形狀的半月板。

如果是紅區(qū)或者紅白區(qū)的縱裂，半月板質(zhì)量好，則可以作縫合手術(shù)（圖28）。事實上，半月板縫合手術(shù)并非像圖28所示那么簡單。目前，一般將半月板縫合固定在關(guān)節(jié)囊上（圖30）。半月板撕裂口靠近關(guān)節(jié)囊的這一側(cè)半月板為關(guān)節(jié)囊側(cè)，遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)囊的這一側(cè)為撕裂側(cè)。比較常用的是用一根針將兩個線頭穿過撕裂側(cè)，送到關(guān)節(jié)囊外，線頭上各有一個橫板，推出去線再往回拉的時候，橫板會翻轉(zhuǎn)貼在關(guān)節(jié)囊外面。兩個線頭在關(guān)節(jié)內(nèi)已經(jīng)打好了一個結(jié)，這個結(jié)只可以單方向拉緊。如圖30右側(cè)所示，此時將結(jié)拉緊（黑箭頭所示方向），穿過半月板的兩根線會沿著粗箭頭的方向滑動，越來越緊，最后將撕裂側(cè)半月板縫合到關(guān)節(jié)囊側(cè)半月板上。

圖30.半月板縫合原理。

現(xiàn)實情況中，半月板只表現(xiàn)為單純一種損傷很少見，一般都是復(fù)合裂，此時也有可能同時要做兩種手術(shù)，比如部分切除成形+縫合。需要說明的是，半月板如果不適合縫合，比如說撕裂嚴(yán)重，半月板質(zhì)量不好，不能勉強(qiáng)縫合，而是應(yīng)該做部分切除或者全切。因為即便縫合了，無法愈合，甚至?xí)硇碌膯栴}，還不如不手術(shù)治療。因此，具體選擇哪種手術(shù)方式，應(yīng)根據(jù)半月板撕裂的類型、手術(shù)當(dāng)中評估半月板的質(zhì)量來綜合決定。

14.半月板切除后會發(fā)展到要做關(guān)節(jié)置換嗎？

半月板一旦切除，關(guān)節(jié)軟骨得不到半月板的保護(hù)，會有提前發(fā)生磨損退變的風(fēng)險。有些患者也擔(dān)心會過早患上膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病，害怕需要接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

那么半月板切除后，膝關(guān)節(jié)會怎么樣？大宗病例的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，半月板切除術(shù)后15-22年，有29%的患者，沒有任何癥狀，膝關(guān)節(jié)的X片檢查也沒有退變。另有14%的患者，盡管X片顯示有退變，但是膝關(guān)節(jié)沒有癥狀。還有21%的患者，盡管膝關(guān)節(jié)有疼痛不適等癥狀，但是X片顯示沒有退變。也就是說，臨床診斷未患骨關(guān)節(jié)病的患者比例達(dá)到64%。真正診斷膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病（有癥狀，X片有退變）的比例是多少呢？只有27%。

再來看看另一側(cè)沒有做手術(shù)的、健康的膝關(guān)節(jié)在15-22年后發(fā)生了什么。12%的脛骨-股骨關(guān)節(jié)有關(guān)節(jié)病、3%的髕骨-股骨關(guān)節(jié)有關(guān)節(jié)病，5%的患有混合型關(guān)節(jié)病。也就是說，另一側(cè)沒有做任何手術(shù)的膝關(guān)節(jié)，歷經(jīng)同樣的時間，發(fā)生骨關(guān)節(jié)病的比例為20%。對比兩個結(jié)果，半月板切除手術(shù)，只是將骨關(guān)節(jié)病的比例提高了7%。

那么半月板切除術(shù)后，發(fā)生膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病的危險因素有哪些？一般人關(guān)心的性別沒有差異，也就是說男性和女性在半月板切除術(shù)后，發(fā)生骨關(guān)節(jié)病的幾率相同，男女平等。除了半月板切除的因素外，年齡大于60歲是一個高危因素。由此看來，目前，膝關(guān)節(jié)的老化是不可避免的。應(yīng)該引起注意的是下列因素。首先是體重指數(shù)大于30，肥胖確實是人類健康的主要殺手之一。想要關(guān)節(jié)健康，管住嘴、控制好體重非常重要。此外，業(yè)余的高水平運動患者髕股關(guān)節(jié)發(fā)生關(guān)節(jié)病的概率是25%，中等或者低水平運動的是15%，正常辦公工作、日常生活活動對此無影響。因此，半月板切除術(shù)后，如果想獲得較長的關(guān)節(jié)壽命，不建議進(jìn)行滑雪、籃球或者足球等高水平的運動。

作者在門診見到一例盤狀半月板切除術(shù)后的患者。手術(shù)的時候患者是20多歲，門診來看的時候是50多歲。從X片看，患者切除半月板的外側(cè)關(guān)節(jié)間隙變窄不太明顯，關(guān)節(jié)邊緣也沒有明顯的骨贅，屬于1-2度退變（圖31）。但是，患者的髕骨卻發(fā)生了硬化，軟骨下骨的硬化帶明顯比健康側(cè)髕骨的長（圖32）。這就提示我們，在半月板切除后，膝關(guān)節(jié)可能會受到患者的保護(hù)，股四頭肌不可避免的發(fā)生肌肉萎縮進(jìn)而導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)壓力大，發(fā)生了髕股關(guān)節(jié)的退變。因此，半月板切除術(shù)后，想減少膝關(guān)節(jié)發(fā)生骨關(guān)節(jié)病的風(fēng)險，不想接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)，除了控制體重、避免劇烈運動外，股四頭肌的力量練習(xí)也很重要。

圖31. 患膝（左圖）關(guān)節(jié)間隙稍變窄，未見明顯骨贅增生，為1-2度退變。

圖32. 患側(cè)（左圖）髕骨軟骨下骨硬化帶較健側(cè)（右圖）更長。

15.半月板全切術(shù)后膝關(guān)節(jié)會有那些表現(xiàn)？需要怎么注意？

半月板切除術(shù)后由于股骨和脛骨之間的關(guān)節(jié)面缺少了半月板的“軟墊”支撐，會有一些異常的表現(xiàn)。

一是“錯動感”或者關(guān)節(jié)間隙彈響。此類錯動并非真的是脛骨相對于股骨錯動。而是在膝關(guān)節(jié)伸直屈曲過程中，脛骨關(guān)節(jié)面相對于股骨關(guān)節(jié)面的滑動少了半月板的“軟墊”潤滑作用，變得不是很順暢。此種“錯動”有點類似于半月板瓣狀撕裂的時候“卡”的感覺，但是比“卡”的感覺要輕微，偏向于較鈍的“卡”一小下，瞬間即過。需要說明的是，內(nèi)側(cè)半月板切除一般不會有此類表現(xiàn)，外側(cè)半月板尤其是盤狀軟骨切除術(shù)后可有“錯動感”，多在術(shù)后早期試圖正常行走的時候出現(xiàn)。隨著術(shù)后肌力的改善，康復(fù)時間的延長，關(guān)節(jié)面會逐漸適應(yīng)，這種“錯動感”會逐漸緩解并趨于消失。

二是“甩腿感”。在講述半月板功能的時候說過，其靠近外周的部分比較厚，上面稍呈凹形，以便與股骨髁（大腿骨）相吻合，下面較平，貼服在脛骨（小腿骨）平臺上。這樣的結(jié)構(gòu)恰好楔在球形的股骨髁與脛骨平臺之間，使兩者連接緊密，保持穩(wěn)定。半月板一旦被切除，股骨髁和脛骨平臺之間的這種穩(wěn)定因素喪失，在行走的時候會有小腿快要出去的感覺。作者一直建議術(shù)前術(shù)后要加強(qiáng)直抬腿練習(xí)，目的有兩個。一是增加膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量，加強(qiáng)行走時肌肉對膝關(guān)節(jié)的控制。二是在直抬腿練習(xí)中，膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的協(xié)同作用得到增強(qiáng)，可改善膝關(guān)節(jié)的運動穩(wěn)定性。

三是“打軟感”或者髕骨彈響。膝關(guān)節(jié)作為一個整體，牽一發(fā)而動全身。一側(cè)半月板切除后，脛骨相對于股骨的位置會發(fā)生一些變化，連帶著髕骨相對于股骨的運動軌跡也會有變化。膝關(guān)節(jié)在屈伸活動時，髕股關(guān)節(jié)是一個重要的著力點，髕骨不在原來的軌道上滑動，著力點失去支撐，便會發(fā)生“打軟”。當(dāng)然，偏離正常軌道運動的髕骨也會發(fā)生彈響。此外，在膝關(guān)節(jié)伸直時，若有半月板，會起到楔子的作用，擋在股骨和脛骨之間，阻止進(jìn)一步過伸。半月板切除后，阻止進(jìn)一步過伸的作用消失，膝關(guān)節(jié)伸直到一定的角度本該停住，此時停不住，也會表現(xiàn)為“打軟”。隨著肌力的增強(qiáng)，以及下地練習(xí)行走，髕股關(guān)節(jié)、脛股關(guān)節(jié)之間會重新建立新的關(guān)系來適應(yīng)半月板切除后的膝關(guān)節(jié)，這些表現(xiàn)也會逐漸趨于緩解或消失。

四是術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛不適。除了常見的切口周圍疼痛不適，脂肪墊區(qū)瘢痕疼痛不適，還有兩種情況。一個是切除半月板的關(guān)節(jié)間隙會有疼痛不適，此為半月板切除后，脛骨和股骨間的穩(wěn)定作用減弱，位移增加，關(guān)節(jié)囊受到牽拉引起。此外，一側(cè)半月板切除了，脛骨和股骨之間的間隙減小，另外一側(cè)關(guān)節(jié)囊受到較大的牽拉，也會發(fā)生疼痛。比如，外側(cè)半月板切除后，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙有時也會出現(xiàn)疼痛。隨著肌力的改善，脛骨和股骨之間的穩(wěn)定性得到改善，在活動過程中關(guān)節(jié)囊逐步適應(yīng)漸漸減小的牽拉力，這種疼痛也會逐步緩解。

由此可見，不管半月板切除后膝關(guān)節(jié)有何種不適，最重要的是要改善膝關(guān)節(jié)周圍肌力，在此基礎(chǔ)上逐漸正常行走，幫助協(xié)調(diào)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的平衡能力。當(dāng)然，如前所述，管理體重也是很重要的，可以減輕關(guān)節(jié)軟骨壓力。如此兩者相得益彰，可盡快緩解半月板切除術(shù)后的膝關(guān)節(jié)不適。

16.半月板切除后膝關(guān)節(jié)痛怎么辦？

之前說過，半月板切除是不得已而為之。盡管術(shù)后軟骨失去了半月板的保護(hù)，但是損傷比較嚴(yán)重的半月板在關(guān)節(jié)內(nèi)會對關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生磨損，反而會加重軟骨退變。兩害相權(quán)取其輕，只能切除。

半月板切除后，除了前述膝關(guān)節(jié)不適外，疼痛是最常見也是原因最復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，在此作一簡要分析。除了早期關(guān)節(jié)囊牽張導(dǎo)致疼痛，還有下列疼痛可能出現(xiàn)。

一是傷口和脂肪墊區(qū)瘢痕疼痛。半月板手術(shù)需要在膝眼處制作兩個小孔作為關(guān)節(jié)鏡入路。從皮膚切口到進(jìn)入關(guān)節(jié)，需穿過皮膚、皮下脂肪、淺筋膜、深筋膜、關(guān)節(jié)囊、脂肪墊等層。術(shù)后這些組織會通過瘢痕愈合。不同人的愈合能力不同。最容易理解的是皮膚傷口，有的人瘢痕大，有的人瘢痕小甚至看不到。那么皮膚里面的這些組織，直到脂肪墊，也會形成瘢痕。有的患者瘢痕多，會在術(shù)后3-6月內(nèi)有局部疼痛或者不適。有的患者瘢痕少，疼痛不適較輕。也有的患者什么不適都沒有。需要注意的是，瘢痕多了不僅僅會導(dǎo)致疼痛，也會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)前方彈響甚至伸直受限。怎樣減少瘢痕的量？作者建議患者在術(shù)后早期3-6月內(nèi)進(jìn)行壓直練習(xí)，直到可以慢跑為止。其目的就是膝關(guān)節(jié)在伸直或者過伸的時候，股骨和脛骨前部會貼合最緊密，脂肪墊區(qū)空間會降至最小，瘢痕可能不易過度增生。其次，堅持直抬腿練習(xí)，股四頭肌力量增強(qiáng)了，在步行或者一般的活動過程中，脂肪墊前方的關(guān)節(jié)囊和髕腱處于較好的張力狀態(tài)，也可使得瘢痕在形成和塑形過程中能適應(yīng)正常膝關(guān)節(jié)的前方空間，不至于過度增生引起疼痛或者彈響。

二是膝關(guān)節(jié)前部疼痛，尤其是上下樓時，也可以伴隨彈響。此為術(shù)后肌力練習(xí)不足導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)壓力增大引起疼痛。最簡單有效的辦法就是進(jìn)行直抬腿練習(xí)。需要注意的是，髕股關(guān)節(jié)壓力大時間長了會導(dǎo)致關(guān)節(jié)面軟骨磨損，患上俗稱的“髕骨軟化”。解決辦法不是只口服消炎止痛藥或者軟骨營養(yǎng)藥，藥物起效都是暫時的，最根本的還要靠增強(qiáng)力量及減輕體重，緩解軟骨壓力。軟骨壓力減輕了，配合藥物治療才可以治標(biāo)又治本。

三是半月板切除的關(guān)節(jié)間隙長期疼痛。此類疼痛要小心半月板切除術(shù)后早期骨性關(guān)節(jié)炎的可能。建議相關(guān)患者到門診拍負(fù)重位膝關(guān)節(jié)X片以及測量下肢力線作綜合分析。若有骨性關(guān)節(jié)炎，需要早期干預(yù)，可口服非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥、管理體重以及進(jìn)行下肢肌力適應(yīng)性練習(xí)等。早期干預(yù)得當(dāng)，可有效緩解疼痛并延長關(guān)節(jié)壽命。

此外，疼痛的出現(xiàn)與否、程度輕重與否，有時候與患者的體質(zhì)、術(shù)前術(shù)后關(guān)節(jié)的狀況有很大的關(guān)系。出現(xiàn)疼痛后建議第一選擇術(shù)者就診，根據(jù)術(shù)中見到的關(guān)節(jié)狀況進(jìn)行綜合評估，避免因信息不全面導(dǎo)致誤診甚至錯誤治療。

17.剛剛做完手術(shù)，為什么半月板縫合反而更痛？

膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛很常見，尤其是手術(shù)回病房當(dāng)晚。疼痛的原因很多，常見為關(guān)節(jié)鏡入路的切口引起。但是，僅僅作半月板部分切除或者切除手術(shù)，切口一般只有兩個，每個不到1cm長，即便疼痛，大部分患者也可以耐受，一般不用太復(fù)雜的止痛措施。

病房里經(jīng)常住著同一天手術(shù)的病人，一個是半月板切除或者部分切除的，一個是半月板縫合的。晚上看病人，前者一般說，還可以，不是很痛，不需要吃藥或者是打針。而后者就比較痛，也會有疑問，醫(yī)生，為什么我的半月板做了縫合，是半月板最好的手術(shù)方式，怎么還比切除要痛？

首先要普及一個常識。半月板中有否神經(jīng)分布存在爭議，可能因檢測方法有差異。但是，半月板損傷本身能感覺疼痛的可能性很小。半月板損傷導(dǎo)致疼痛多為其撕裂瓣致軟骨壓力改變，半月板損傷后位置變化導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊受異常牽張以及半月板碎裂釋放炎癥物質(zhì)刺激滑膜炎癥所致。半月板切除或者部分切除手術(shù)不會導(dǎo)致半月板本身疼痛。但是縫合手術(shù)則不同。

前面講過，目前的半月板縫合手術(shù)并非只是縫合半月板本身，而是通過一定的縫合裝置，將撕裂口兩側(cè)的半月板縫合在一起并固定在關(guān)節(jié)囊上，這樣更有利于半月板的愈合。在最終拉緊縫線固定的時候，關(guān)節(jié)囊會受到較大的牽張力。朋友們可以想象一下關(guān)節(jié)扭傷的時候，會有什么樣的疼痛。關(guān)節(jié)囊受到異常拉力的時候也會有類似的疼痛。這就是為什么半月板縫合的患者會感覺更痛。當(dāng)然，有一種縫合技術(shù)是由內(nèi)向外縫合，那種情況下，需要在關(guān)節(jié)外切一個較長的切口，也會導(dǎo)致比僅用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)更痛的后果，這個另當(dāng)別論。

那么半月板縫合導(dǎo)致的關(guān)節(jié)囊牽張痛怎么解決呢？手術(shù)當(dāng)天，可以口服鎮(zhèn)痛藥物或者肌肉注射止痛針。手術(shù)次日，可根據(jù)術(shù)者要求逐漸下地逐漸負(fù)重行走，關(guān)節(jié)囊會在行走過程中慢慢適應(yīng)并調(diào)整張力，疼痛也會逐漸緩解。這就要求患者術(shù)前術(shù)后有較好的下肢肌肉力量。一般醫(yī)生會要求患者在術(shù)前就開始認(rèn)真練習(xí)直抬腿，術(shù)后也要從第一天開始加強(qiáng)直抬腿練習(xí)，通過練習(xí)來改善大腿和小腿的肌肉力量。有了比較好的下肢力量，患者就會較快的進(jìn)行術(shù)后適應(yīng)性行走。如果肌力不足，則行走不穩(wěn)定，難以很快恢復(fù)。此外，也有患者對這種關(guān)節(jié)囊受到異常張力的適應(yīng)性較好，半月板縫合術(shù)后疼痛不明顯或者疼痛會很快自行緩解。

18.半月板做了手術(shù)，為什么有時候彎腿進(jìn)度那么慢？

小王診斷半月板損傷后，為了早治早好，強(qiáng)烈要求醫(yī)生早些給做手術(shù)。當(dāng)然，他還有一點希冀，就是想半月板能夠縫合，以后可以更好的運動。醫(yī)生看小王的膝關(guān)節(jié)還有些腫，膝關(guān)節(jié)伸直差10°，彎曲也差一些，建議他先回去消消腫，等膝關(guān)節(jié)活動角度好一些了再手術(shù)。但是小王害怕晚做了半月板保不住。醫(yī)生跟小王講，早做可以，但是術(shù)后彎腿練習(xí)可能會難一些。小王對自己很有信心，堅持要做。手術(shù)很順利，半月板因為是復(fù)合裂，累及到白區(qū)，沒有縫合，做了部分切除。醫(yī)生講，保留了85%左右，以后運動沒問題，關(guān)節(jié)軟骨也不會有太大的問題。小王對手術(shù)很滿意，第一天感覺不是很痛。

但是，術(shù)后第四天，同一天手術(shù)的小李第一次彎腿的時候一下子就到了90°，而小王只有40°就開始疼了。醫(yī)生讓小王不要急，慢慢來。術(shù)后第5天，小王只進(jìn)步了10°就又痛得受不了了，打電話問小李，已經(jīng)120°了?？磥?/span>，醫(yī)生的擔(dān)心變成了事實。小王自忖也不是怕疼的人，怎么這點小手術(shù)就會這么痛呢？他趕緊到門診找醫(yī)生，一是問怎么辦。二是問問醫(yī)生怎么就說得那么靈驗，難道自己的手術(shù)比小李復(fù)雜？

醫(yī)生先讓小王休息1-2天再進(jìn)行彎腿練習(xí)。他說其實小王和小李的手術(shù)差不多，都是只去掉了一點點半月板。但是，小王的手術(shù)是在急性期做的，關(guān)節(jié)還有腫脹，角度還沒有正常，整個關(guān)節(jié)囊處于一個炎癥腫脹的狀態(tài)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)盡管是微創(chuàng)，但是關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入關(guān)節(jié)，手術(shù)器械進(jìn)入關(guān)節(jié)都會在切口的關(guān)節(jié)囊處造成一定的損傷，盡管創(chuàng)傷很小，關(guān)節(jié)囊還會有一定的反應(yīng)。這樣和術(shù)前的狀態(tài)累加，術(shù)后彎腿練習(xí)就會困難一些。不過，這不是問題。但原則是，欲速則不達(dá)。如果彎腿困難，反而要慢一些，而且要注意休息。絕對不可以一天好幾次，這樣反而會加重關(guān)節(jié)囊的炎癥和損傷。而且，因為疼痛刺激肌肉緊張不放松，強(qiáng)行練習(xí)彎腿也會導(dǎo)致肌肉損傷，嚴(yán)重的人還會有骨化性肌炎，就是肌肉里面長出骨頭一樣的東西，那樣可能會致殘的。醫(yī)生建議小王以后2-3周內(nèi)都是2-3天彎一次腿，每次有些進(jìn)步就可以。別的時間順其自然，不要去強(qiáng)求伸直或彎腿，但是要盡量正常步態(tài)行走，未必要走很多，但是姿勢要盡量正常。此外，很重要的是，按照康復(fù)方案的要求，一定要加強(qiáng)大腿力量練習(xí)。在此過程中，膝關(guān)節(jié)有輕度的不適或者輕微疼痛都是正常的，只要腫脹在減輕、疼痛在緩解就好。

小王休息了2天，再屈膝的時候，雖然只進(jìn)步了15°，但是他很驚喜的發(fā)現(xiàn)，沒有那么痛了。此后，按照醫(yī)生的要求，小王彎腿一點點進(jìn)步，一點點正常行走，大腿力量一點點改善。他在術(shù)后一個半月的時候彎腿角度跟小李一樣了，而且行走也基本正常了。

19.什么是半月板囊腫？

小張最近發(fā)現(xiàn)自己的膝關(guān)節(jié)外側(cè)有點痛，尤其是跑步后更明顯。用手一摸，竟然有個包（圖33）。他一下子慌了，不會是骨癌吧？到了醫(yī)院，小張強(qiáng)烈要求醫(yī)生把所有該做的檢查都做了，又問自己還能活多少年。醫(yī)生趕緊安慰他，你這個半月板囊腫的可能性最大，囊腫一般都是良性的，先做個核磁共振檢查就好，不必?fù)?dān)心。

圖33.半月板囊腫。左圖，外側(cè)半月板囊腫示意圖。右圖，半月板囊腫突出皮膚（紅箭頭）。

小張檢查完，真是醫(yī)生判斷的那樣。他百思不得其解，自己的半月板怎么會長囊腫？

醫(yī)生講，這個病的原因還有爭議。最多見的情形是膝關(guān)節(jié)有過外傷或者運動扭傷導(dǎo)致半月板的損傷出血，出血形成血腫從半月板內(nèi)往外進(jìn)一步擴(kuò)大，吸收不完全會導(dǎo)致囊腫。小張一想，自己在半年前確實是有一次打球扭傷過，第二天稍微有點腫，后來慢慢好了，就沒有在意。醫(yī)生說，有時候半月板囊腫與半月板復(fù)合裂密切相關(guān)，尤其與半月板靠近關(guān)節(jié)邊緣的部位損傷有關(guān)。囊腫有一個通道與半月板的撕裂部位相連（圖34）。通道很窄，囊液形成后不易從通道流向關(guān)節(jié)，因此不會吸收，有時候會越來越大。囊腫有時候不是一個，切面可見為單房或多房性含有膠凍狀液體，類似于腱鞘囊腫。囊腫與半月板緊密相連。此外，在做關(guān)節(jié)鏡治療的時候可以看到有小的囊腫在半月板內(nèi)。對于疼痛腫脹等癥狀，一般是囊腫增大時明顯。小張說，確實是，最近都是活動以后感覺這個包更大，更難受。第二天早晨一起床，就不是那么明顯。醫(yī)生說，休息后囊腫張力下降，癥狀也會減輕。

圖34. 半月板囊腫形成示意圖。

小張問，是不是半月板損傷不治療就會得囊腫？當(dāng)然不是啊，醫(yī)生說，很多半月板損傷的人不會有囊腫的。容易長囊腫，與身體體質(zhì)，半月板的細(xì)胞性質(zhì)應(yīng)該有一些關(guān)系，當(dāng)然現(xiàn)在還沒有徹底搞清楚。因此，有一些人，半月板根本沒有損傷，但也會在半月板的內(nèi)部或者周圍長出囊腫；還有一些人，沒有受過外傷或膝關(guān)節(jié)扭傷，但是不僅僅半月板長出囊腫，而且半月板也有損傷表現(xiàn)。因此，半月板囊腫的發(fā)生發(fā)展確實缺乏規(guī)律。

那就沒有好的辦法可以預(yù)防了？小張很失望。醫(yī)生講，當(dāng)然不是，要有積極的心態(tài)，預(yù)防還是應(yīng)該抓大放小。如果有外傷或者運動損傷后膝關(guān)節(jié)腫痛，或者超過2-3周的關(guān)節(jié)疼痛，一定要及時請醫(yī)生診治，不能耽誤。單純的半月板損傷，手術(shù)比較簡單，術(shù)后恢復(fù)也比較快，如果有了半月板囊腫，處理起來就稍稍復(fù)雜一點，術(shù)后恢復(fù)也可能慢一些。

20.得了半月板囊腫怎么辦？

小張基本弄清了自己的半月板為什么會長囊腫。接下來的問題是，囊腫怎么切掉？要有個大的切口嗎？他擔(dān)心留疤。

醫(yī)生講，以前，對半月板囊腫認(rèn)識不是很清楚的時候，曾經(jīng)有過單純囊腫切除手術(shù)。就是小張擔(dān)心的那種切開手術(shù)。但是現(xiàn)在已經(jīng)沒有必要那樣做了，而且很關(guān)鍵的是，手術(shù)不僅僅需要處理囊腫，而且要看半月板有沒有損傷，如果有損傷，也要一并手術(shù)治療。對于半月板損傷，小張早就看過了很多資料，他最關(guān)心的是，自己的半月板損傷能不能縫合。小張講，醫(yī)生您就多費費心，幫我把囊腫切除了，半月板也縫合了，這樣以后我就啥都能干了。醫(yī)生無奈的笑了笑，他說，半月板縫合要有比較嚴(yán)格的條件，其中主要看半月板本身的撕裂類型。

半月板縫合主要適合紅區(qū)和紅白區(qū)的縱裂，而合并囊腫的半月板損傷多為復(fù)合裂或者層裂，這兩種半月板損傷類型一般不適合縫合，部分切除是其最好的治療方式。此外，半月板囊腫和半月板損傷部位有一通道相連，此通道在某種程度上阻礙了囊腫內(nèi)囊液和關(guān)節(jié)腔相通。因此，半月板囊腫手術(shù)需要注意的是，不能僅僅處理半月板損傷，而且要將此通道打開，這樣才會從手術(shù)層面盡最大可能阻止囊腫的復(fù)發(fā)。

那么囊腫怎么處理？現(xiàn)在的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)為微創(chuàng)切除囊腫提供了可能。分兩種情況。一是囊腫較小，在半月板損傷部位將通向囊腫的通道打開之后就可以沿著通道將囊腫剔除。一是囊腫較大，需要額外開窗，在囊腫的上方將囊腫打開，然后進(jìn)入囊腫用特殊的器械剔除囊腫（圖35）。這種手術(shù)在關(guān)節(jié)鏡下就可以完成，不必有大切口，因此也是微創(chuàng)手術(shù)。剔除囊腫，關(guān)節(jié)鏡有一個特殊的器械叫做刨刀，主要是將囊壁切除。此時需要注意，如果囊腫侵犯半月板脛骨韌帶，切除囊腫后發(fā)現(xiàn)半月板與脛骨之間的連接有缺損，影響到了半月板的穩(wěn)定性，則需要將半月板與脛骨側(cè)縫合。此時的縫合并非是原半月板損傷的縫合，而是為了穩(wěn)定半月板做的縫合（圖36）。

圖35. 半月板前方囊腫。白箭頭是囊腫的壁。黑箭頭是刨刀切除囊壁后的關(guān)節(jié)囊。）

圖36. 囊腫切除后、成型后的半月板，用縫線將半月板縫合在脛骨側(cè)關(guān)節(jié)囊上。白箭頭為縫線，黑箭頭為切除囊腫后的部位

術(shù)后怎么恢復(fù)呢？根據(jù)手術(shù)方式的不同而不一樣。若只是部分切除和囊腫剔除，恢復(fù)則較快。如果因穩(wěn)定半月板做了縫合，那么需要一個愈合的時間，恢復(fù)得要慢一點。

21.我沒有扭傷啊！內(nèi)側(cè)半月板怎么會斷開？

王大媽最近遇到煩心事。她的膝關(guān)節(jié)慢慢開始疼痛了，到醫(yī)院掛號檢查，又做了核磁共振，說是內(nèi)側(cè)半月板后根斷裂。她跟醫(yī)生講，我也沒有受過傷，自己也沒有扭過膝關(guān)節(jié)，好好的半月板怎么會自己斷開了？

醫(yī)生說，您的半月板在斷開之前已經(jīng)不是好好的了。王大媽說，那不可能，我之前都是好好的，走平路一點事都沒有，就是偶爾有一點上下樓疼，您也說了上下樓痛一般不是半月板的事。醫(yī)生見王大媽有點急，耐心說道，“不要著急，您來看您的半月板。這個圖37左邊是正常的內(nèi)側(cè)半月板后角。右邊是您的半月板。您看看厚度一樣嗎？”王大媽仔細(xì)一看，確實是，自己的內(nèi)側(cè)半月板厚了一倍多（白括號），左邊正常的內(nèi)側(cè)半月板后角看上去薄多了（黃括號），看來確實不是一下子這樣的。醫(yī)生講，“這個是半月板慢性勞損變性，跟咱們的生活習(xí)慣和半月板本身的質(zhì)量，當(dāng)然也跟膝關(guān)節(jié)的構(gòu)造有關(guān)。哪些生活習(xí)慣會造成這樣的半月板損傷呢？比如說長期跪坐，膝關(guān)節(jié)完全屈曲到最大極限呆著，這樣內(nèi)側(cè)半月板后角就被擠在關(guān)節(jié)縫的后方，受力很大。長期以往，半月板就慢慢變性變硬，半月板內(nèi)部會出現(xiàn)一些瘢痕組織，在核磁上是高信號。瘢痕增多，半月板變性加重后，就會逐漸變厚。由于關(guān)節(jié)的間隙比較穩(wěn)定，增厚的半月板被股骨和脛骨從關(guān)節(jié)內(nèi)向關(guān)節(jié)外推擠。半月板在脛骨上連接受力最大的地方，也就是后角跟脛骨的連接，學(xué)名叫做半月板后根（圖37黃箭頭），受力就越來越大。此外，長期蹲著工作、反復(fù)頻繁的蹲起也存在這種問題?！?/span>

圖37. 左圖正常內(nèi)側(cè)半月板后根部。右圖內(nèi)側(cè)半月板增厚，根部斷裂，脫離脛骨。

“內(nèi)側(cè)半月板在這樣的情況下，增厚到一定程度，后角和脛骨的連接就會慢慢斷裂（圖37白箭頭）。當(dāng)然，在此過程中，膝關(guān)節(jié)有可能會有一些疼痛的表現(xiàn)，因為半月板被擠向關(guān)節(jié)外，關(guān)節(jié)周圍的一些韌帶受到突出半月板的壓迫也會有炎癥性疼痛。但也有可能不痛，因為不同人的適應(yīng)、耐受能力不同。比如王大媽您，就是斷裂后才開始出現(xiàn)疼痛。此外，還有一些人，因為后角的連接已經(jīng)快斷裂了，此時，做一個蹲起動作或者輕微的扭一下，也會導(dǎo)致突然斷裂，這個時候會感覺關(guān)節(jié)內(nèi)響一下，甚至聽到響聲，然后關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)就感覺疼痛。您來看看這個圖38，左邊是正常內(nèi)側(cè)半月板后角跟脛骨的連接（黃箭頭），右邊內(nèi)側(cè)半月板后角跟脛骨的連接已經(jīng)斷開了（白箭頭的左側(cè)出現(xiàn)了空虛）。”

圖38.左圖示正常內(nèi)側(cè)半月板后角跟脛骨的連接（黃箭頭），右圖內(nèi)側(cè)半月板后角跟脛骨的連接已經(jīng)斷開了（白箭頭）。

王大媽這下理解了，但是她還很急，那我這個半月板該怎么辦？要縫回去嗎？現(xiàn)在很痛怎么辦？王大媽的問題怎么解決？咱們下一節(jié)再詳細(xì)介紹。

22.內(nèi)側(cè)半月板后根斷裂怎么辦？

王大媽很擔(dān)心，自己的半月板斷裂了，是不是要縫回去？那就得要做手術(shù)了。

醫(yī)生講，“王大媽，您這個問題不要急，先解決疼痛。現(xiàn)在內(nèi)側(cè)半月板后根剛剛斷裂，被擠出來的半月板頂住關(guān)節(jié)囊，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)會比較痛。這個時候，膝關(guān)節(jié)盡量避免伸直，因為伸直的時候，關(guān)節(jié)囊會更緊張?！蓖醮髬?/span>不由自主的伸直試了一下，果然疼痛加重了，嚇得又趕緊彎了回來。醫(yī)生接著說，“剛開始這種疼痛，膝關(guān)節(jié)不動也會有，但是持續(xù)時間不會太久，一般是1-2周左右，可以適當(dāng)減少步行，口服一些非甾體消炎止痛藥。等到疼痛緩解了以后，就可以開始練習(xí)伸直，逐漸增加行走量，直至正常量行走?！?/span>

是不是要做手術(shù)？不一定。因為很多患者這種內(nèi)側(cè)半月板后根斷裂是沒有癥狀的。有些人，比如王大媽，剛開始有癥狀，但是急性期過了也有可能逐漸就沒有癥狀了。有些人適應(yīng)期比較短，疼痛或者不舒服1-2周就好了。有些人適應(yīng)期比較長，可能在斷裂后3-6月甚至1年內(nèi)都有不太舒服的表現(xiàn)。但是不管怎樣，有兩點很重要，一個是要認(rèn)真練習(xí)直抬腿，加強(qiáng)大腿力量練習(xí)，以緩解關(guān)節(jié)軟骨的壓力，否則不僅僅內(nèi)側(cè)痛，時間長了膝關(guān)節(jié)前方也有可能出現(xiàn)疼痛，上下樓也會有問題。第二點是要減輕體重。這種斷裂，體重指數(shù)超過30，發(fā)病率要上升約3.9倍?，F(xiàn)在即便已經(jīng)斷裂了，但是為了緩解癥狀，為了減小骨性關(guān)節(jié)炎加重的可能性，也需要控制體重。

如果膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛癥狀超過3月，且越來越重，沒有緩解的趨勢，可以考慮手術(shù)治療。手術(shù)有兩種，一種是將病變的半月板切除，以減輕其對關(guān)節(jié)囊的刺激，緩解疼痛。一種是將半月板后根重新固定，使得被擠向關(guān)節(jié)外的半月板重新回到關(guān)節(jié)內(nèi)。手術(shù)的目的有兩個，一是想讓半月板復(fù)位，重新行使其保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的功能，二是復(fù)位的半月板不再刺激關(guān)節(jié)囊，也應(yīng)該有緩解疼痛的作用。王大媽很奇怪，為什么要切掉半月板呢？這樣看起來，重新固定才對啊，又緩解疼痛又保護(hù)軟骨，這才是最好的治療方案。要是切掉了，軟骨就得不到保護(hù)了，不能切！醫(yī)生無奈的笑了笑，說，“您別急，保住半月板固然好，但是有的半月板保了反而可能會出問題?！?/span>出什么問題？前面講過，半月板后根之所以斷裂，不僅僅因為壓力的因素，半月板本身變性增厚老化也是很重要的因素。如果半月板變性增厚老化占據(jù)主要因素，那么即便縫回去，還會再被擠出來，還會重新經(jīng)歷一次“斷裂”，因此是不是需要縫合，得看半月板的質(zhì)量。當(dāng)然，這種半月板斷裂，本身是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的一個伴隨表現(xiàn)，其根本原因還是內(nèi)側(cè)半月板所處的環(huán)境發(fā)生了變化。要讓半月板延遲退休，不能只單純Push半月板，而且要改變其周圍環(huán)境，減輕其壓力。

23.關(guān)節(jié)鏡下半月板手術(shù)都有哪些并發(fā)癥？如何預(yù)防？

對于半月板損傷的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，患者最關(guān)心的就是有沒有風(fēng)險，術(shù)后會不會有后遺癥。其實作為醫(yī)生，也很關(guān)注手術(shù)的并發(fā)癥，有些并發(fā)癥處理好了，不會有后遺癥，有些即便處理好了，也會有遺留問題，變成后遺癥。前面講過，單純半月板的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時間一般較短，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥較少。但是在臨床工作中，我們也見到一些問題。

止血帶損傷

在膝關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)過程中，為了使得關(guān)節(jié)腔不出血、視野清晰，會使用止血帶。手術(shù)耗時過長可能產(chǎn)生由止血帶壓迫而引發(fā)的下肢神經(jīng)麻痹癥狀。新式的止血帶束帶較寬，減小了單位面積的壓強(qiáng)，而且半月板一般不會耗時太久。單純半月板手術(shù)罕見止血帶損傷。作者曾見過一例外側(cè)半月板手術(shù)，耗時不過30分鐘左右，但術(shù)后患者卻出現(xiàn)了下肢神經(jīng)麻痹癥狀，臨床診斷為遺傳性壓力易感性周圍神經(jīng)病。

下肢深靜脈血栓

主要臨床表現(xiàn)為患側(cè)下肢的突然腫脹和疼痛。小腿深靜脈血栓者可表現(xiàn)為患側(cè)小腿及踝部腫脹。臨床上還有如下表現(xiàn)：腫脹的肢體肌肉壓痛。此外，將足向背側(cè)急劇彎曲時，牽拉小腿肌肉導(dǎo)致疼痛。部分患者可有表淺靜脈的曲張表現(xiàn)。一旦發(fā)現(xiàn)，需要盡快B超檢查，并急請血管介入科治療。單純半月板手術(shù)發(fā)生此種并發(fā)癥極少，因手術(shù)時間較短。但患者術(shù)后若長期臥床不動，不配合積極的踝泵和肌力練習(xí)以及行走，有可能發(fā)生此癥，嚴(yán)重者甚至發(fā)生肺栓塞，危及生命。

術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹

術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹的原因很多，關(guān)節(jié)積血是一大原因，多見于外側(cè)半月板全切術(shù)后。因此如果行外側(cè)半月板全切手術(shù)，術(shù)中要注意關(guān)節(jié)囊有無藕斷絲連的血管，并且注意止血。其次為炎癥反應(yīng)性積液，多見于合并軟骨損傷的患者。有的時候手術(shù)很小，只是半月板部分切除，但是軟骨損傷較重，術(shù)后也可能會有較長時間的反應(yīng)性積液，應(yīng)該對癥予以消炎止痛、理療等措施。術(shù)后腫脹最常見的是脂肪墊區(qū)，也就是膝關(guān)節(jié)的前下方腫脹，一般是手術(shù)入路操作引起的脂肪墊后遺反應(yīng)，因個人體質(zhì)不同而反應(yīng)程度不一，可對癥外用藥或超短波理療即可。

術(shù)后疼痛

半月板損傷手術(shù)治療的目的之一就是緩解關(guān)節(jié)疼痛，那么術(shù)后疼痛是怎么回事？第一種叫做炎癥性疼痛。半月板全切或者部分切除后鄰近關(guān)節(jié)囊部位可能會有炎癥反應(yīng)，發(fā)生概率較低，時間一般持續(xù)3-6周，術(shù)后患者會有關(guān)節(jié)間隙疼痛。此時，查體可有關(guān)節(jié)間隙壓痛。第二種叫做手術(shù)入路反應(yīng)痛。半月板手術(shù)一般要在膝關(guān)節(jié)前方作兩個長度不到1cm的小切口，關(guān)節(jié)鏡要經(jīng)過皮膚切口進(jìn)入關(guān)節(jié)，操作器械也是如此，有的患者術(shù)后會有切口的反應(yīng)性疼痛，切口深方的脂肪墊也可能出現(xiàn)疼痛。此種疼痛持續(xù)時間因人而異，有的患者可持續(xù)3-6月，陰天下雨寒冷天氣尤為明顯。有的患者則無此種癥狀。上述兩種疼痛可對癥使用止痛藥或者超聲波理療緩解。第三種叫做關(guān)節(jié)囊張力性疼痛，多見于半月板縫合手術(shù)，在此前的文章中已經(jīng)介紹過。關(guān)鍵在于早期練習(xí)負(fù)重行走，使得關(guān)節(jié)囊盡早適應(yīng)半月板縫合的張力。第四種疼痛部位位于膝關(guān)節(jié)前方，是因術(shù)后肌力練習(xí)不好導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)壓力增加引起的癥狀，正確練習(xí)直抬腿配合正常行走即可緩解。

關(guān)節(jié)活動受限

常見病因為術(shù)后制動、手術(shù)時機(jī)選擇不當(dāng)和患者術(shù)后康復(fù)不當(dāng)。因技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)患理念的更新，目前半月板縫合手術(shù)也越來越多。而半月板縫合術(shù)后應(yīng)較早開始活動度練習(xí)，不可制動時間過長，最好不要超過3周，否則會增加關(guān)節(jié)活動受限的風(fēng)險。剛剛損傷時關(guān)節(jié)腫脹如果很明顯，最好不要著急手術(shù)，應(yīng)給與消腫止痛，6-7天后緩解了再考慮手術(shù)治療。如此處理，半月板術(shù)后一般不會出現(xiàn)活動受限，但務(wù)必杜絕暴力康復(fù)。作者有一例半月板部分切除術(shù)后的患者，因找外人暴力推拿，結(jié)果術(shù)后1月才屈膝至40°。作者發(fā)現(xiàn)后立即叫停并指導(dǎo)患者自己按照要求康復(fù)，緩慢進(jìn)步， 3-4周后屈膝角度即接近正常。

術(shù)后感染

半月板關(guān)節(jié)鏡術(shù)后感染罕見，一般不用預(yù)防性抗生素。一旦有術(shù)后發(fā)熱，關(guān)節(jié)紅腫熱痛，即有感染可能，需要及時聯(lián)系手術(shù)醫(yī)生，切不可在沒有獲得手術(shù)醫(yī)生的意見下自行找他人診治。一旦考慮感染，需要在使用抗生素之前穿刺抽取關(guān)節(jié)液作化驗并作細(xì)菌培養(yǎng)和敏感抗生素檢測以便后續(xù)指導(dǎo)治療用藥。確診后首選關(guān)節(jié)鏡清理治療，對于毒力不強(qiáng)的細(xì)菌如表皮葡萄球菌，患者表現(xiàn)為低熱，關(guān)節(jié)液白細(xì)胞不高者也可先選擇非手術(shù)治療。從預(yù)防角度來說，術(shù)前要避免感染性疾病如上呼吸道感染、胃腸道感染等，糖尿病患者血糖要控制接近正常且穩(wěn)定1-2周，避免手術(shù)部位皮膚破損和蚊蟲叮咬，關(guān)節(jié)腔注射過藥物尤其是激素患者3月內(nèi)不要行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，免疫力低下患者接受手術(shù)治療也要慎重。

24.半月板部分切除術(shù)后多久可以正常行走？

小王是個小伙子，老王是個老先生，倆人是病友，同一天做的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，都是半月板部分切除。手術(shù)后第一天，倆人在病房走廊里相遇。小王滿樓道溜達(dá)，沒拄拐，說感覺好極了，被醫(yī)生批評了。老王看著小王，滿臉的羨慕，他拄著拐走了一會兒就感覺膝關(guān)節(jié)又痛又脹，只好回去休息。醫(yī)生批評完小王，走過來安慰老王，說您這個不要著急，本身不僅僅是半月板的問題，因為上了年紀(jì)，關(guān)節(jié)軟骨也有退變性損傷，因此術(shù)后關(guān)節(jié)或多或少會有些不適，行走的時候膝關(guān)節(jié)會有些反應(yīng)。慢慢來就好，一點點增加。第二天，老王感覺好了一些，能夠稍微多走一些，但是還得拄拐。再看小王，還在溜達(dá)，但是沒有那么自在了，看上去有些步履闌珊。醫(yī)生走過來，又把小王批評了一通，說，昨天就讓你注意休息，不要一下子不拄拐走那么遠(yuǎn)，昨天走多了，今天應(yīng)該多休息一些，怎么今天還在這么走？不想好了？小王嚇得趕緊回去了?？粗贤鯘M臉的求助，醫(yī)生說，您這個不要著急，慢慢恢復(fù)就可以。那我什么時候可以正常行走？老王問，怎么小王昨天就可以，好像就可以正常行走了？醫(yī)生講，昨天您的情況已經(jīng)說了。小王只是單純的半月板損傷，軟骨沒有損傷，關(guān)節(jié)也沒有明顯的退變，因此，下地很輕松，一般術(shù)后5-7天拆完線就有可能找到正常行走的感覺。但是，術(shù)后第一天也不能走得太多，要量力而行，您看小王今天就有些麻煩了，需要休息了，如果他能夠循序漸進(jìn)，會恢復(fù)得更快。當(dāng)然，不同的人體質(zhì)不同，對手術(shù)的反應(yīng)也不同?；謴?fù)快的人，術(shù)后1-2周就可以正常行走?；謴?fù)慢的人，可能需要4-6周。但是如果關(guān)節(jié)軟骨有退變，一般恢復(fù)會慢一些，中度退變以上的病人有時候在術(shù)后3-6月以內(nèi)可能還會有反復(fù)腫脹，需要對癥處理。

還有更重要的是，術(shù)前的肌肉力量也很重要，如果力量不好，那么術(shù)后恢復(fù)就比較慢，很有可能因力量不足導(dǎo)致關(guān)節(jié)壓力較大，適應(yīng)性較差。而術(shù)后越不能正常行走，肌力練習(xí)起來就越困難。還有可能因為肌肉萎縮導(dǎo)致關(guān)節(jié)前方繼發(fā)性疼痛，就更麻煩了。因此，術(shù)前將肌力練習(xí)好很重要。老王聽了會心一笑，難怪您反復(fù)強(qiáng)調(diào)讓我不要著急手術(shù)，但是術(shù)前一定要練習(xí)好力量，現(xiàn)在終于知道這很重要了。

老王聽了醫(yī)生的話，一邊慢慢增加行走量，一邊跟術(shù)前一樣認(rèn)真練習(xí)力量，果然越來越好，在3周左右就正常行走了。

25.半月板做完手術(shù)，是不是就不能運動了？

很多患者朋友都關(guān)心一個問題，就是半月板術(shù)后能否運動。首先很重要的一點，盡量少吸收負(fù)面信息。從尋求幫助的角度說，康復(fù)不順利、或者恢復(fù)不好的患者會在某些論壇里或者微信群里發(fā)消息、留帖子闡述一些問題。而效果好的患者一般很快進(jìn)入正常的工作生活、恢復(fù)了傷前的體育運動，較少有精力再去關(guān)注這些事情，發(fā)表相關(guān)言論。因此，從網(wǎng)絡(luò)渠道獲得的信息一般負(fù)面的較多。

手術(shù)治療半月板損傷的目的存在分級。首先是保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨。半月板損傷后，因為損傷部位不穩(wěn)定，會有炎癥性疼痛。此外，在日常生活或者體育運動中，損傷部位也會對關(guān)節(jié)軟骨造成卡壓。去除不穩(wěn)定的撕裂瓣，會避免這種卡壓帶來的軟骨繼發(fā)損傷。如果能夠修復(fù)損傷，也就是對損傷的半月板進(jìn)行縫合，則會較大程度的恢復(fù)原來半月板保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的功能。二是改善運動功能。保護(hù)了關(guān)節(jié)軟骨是改善運動功能的前提之一。半月板損傷導(dǎo)致的疼痛、卡壓關(guān)節(jié)軟骨導(dǎo)致的彈響或者交鎖也會使得膝關(guān)節(jié)的運動功能受限。關(guān)節(jié)鏡半月板手術(shù)針對這些問題，能夠改善半月板損傷導(dǎo)致的疼痛，去除彈響、交鎖等限制運動的因素。因此，半月板手術(shù)毋庸置疑，其目的是為了讓患者能夠更好的運動。

半月板如果切除呢？有些患者半月板損傷后并未停止運動，此類患者對疼痛耐受程度高，一般也會采取一些防護(hù)措施如戴護(hù)膝打籃球或者踢足球。但是久而久之，損傷半月板進(jìn)一步加重，等到不能耐受了，不得已手術(shù)了，半月板損傷已經(jīng)很重了，無法部分切除或者修復(fù)，只能選擇全切。此類患者如果對運動需要較高，并非絕對不能運動，但是需要滿足四個條件。第一要控制體重，如果體重較大，那么軟骨在沒有半月板保護(hù)的情況下面臨的壓力是可想而知的。此時如果再劇烈運動，軟骨則會磨損退變加速。二是加強(qiáng)肌力練習(xí)。下肢肌力，臀部腰部肌力好，膝關(guān)節(jié)才能夠得到有效保護(hù)。三是運動時務(wù)必注意保護(hù)。穩(wěn)定型護(hù)膝、運動鞋都要求能夠完美的減輕地面反作用力對膝關(guān)節(jié)的沖擊。四是減少劇烈運動的頻率或者劇烈程度。比如可將每周4-5次網(wǎng)球改為2-3次。或者將網(wǎng)球運動改為乒乓球運動、游泳、跑步等。

半月板部分切除呢？視切除多少而定。如果切除較多，超過80%，可按照全切的要求做。如果切除較少，不到50%，對運動一般不會造成太大影響。2014年，美國報道了一篇針對國家足球聯(lián)盟運動員的研究，77例運動員在外側(cè)半月板部分切除后，有47名運動員恢復(fù)到傷前水平，可以參加一個完整的賽季。對于半月板縫合，如果愈合良好，可完全行使原半月板的功能。

很多患者擔(dān)心不能運動還有一個原因就是術(shù)后恢復(fù)不好，康復(fù)不順利。相關(guān)表現(xiàn)及原因在之前的文章中已經(jīng)有介紹。如果發(fā)現(xiàn)問題，最重要的一點是要第一時間跟手術(shù)醫(yī)生溝通以及時獲得解決問題的醫(yī)囑。不建議去網(wǎng)上尋求病友的幫助，因為網(wǎng)上負(fù)面信息和情緒反而會加重不順利。不建議尋求其他醫(yī)生的幫助，即便是很有經(jīng)驗的醫(yī)生，因為他對您的手術(shù)不了解，給出的建議未必有針對性。如果別的醫(yī)生跟手術(shù)醫(yī)生的建議有矛盾，您就站在十字路口不知所措，猶豫的時間更會耽誤康復(fù)的進(jìn)度。

26. 什么是盤狀半月板？正常跑步怎么就會傷到它？

有一天，朋友7歲的女兒上體育課跑步，跑著跑著突然發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)卡住伸不直了。朋友很急，想給抻直了，女兒疼得哇哇直哭，最后還是沒有成功。來找我看，我說很有可能是盤狀半月板損傷了。朋友說，半月板不是月牙形嗎？盤狀是什么意思？一個圓盤樣的半月板？怎么那么容易受傷？

盤狀半月板，嚴(yán)格來說，不叫做半月板，因為其不是月牙形，而是接近滿月的樣子，學(xué)名叫做盤狀軟骨（圖39）。

圖39. 外側(cè)為盤狀半月板，內(nèi)側(cè)為正常形狀的半月板

膝關(guān)節(jié)盤狀半月板是半月板的一種解剖學(xué)變異，這種變異不僅改變了半月板的形狀及運動，而且改變了膝關(guān)節(jié)表面的機(jī)械關(guān)系并成為一種致傷因素。Young于1889年首先報道了膝關(guān)節(jié)盤狀半月板。膝關(guān)節(jié)盤狀半月板在我國相當(dāng)常見。北京大學(xué)運動醫(yī)學(xué)研究所統(tǒng)計了9582例半月板損傷，內(nèi)側(cè)盤狀半月板損傷21例，占0.21％，外側(cè)盤狀半月板損傷870例，占9.08％。

以前介紹半月板的時候講過，半月板的橫斷面呈楔形，可緊密填充在股骨髁的球狀面和脛骨平臺的平面之間，配合關(guān)節(jié)囊起到穩(wěn)定關(guān)節(jié)的作用。而盤狀半月板則將股骨關(guān)節(jié)面和脛骨關(guān)節(jié)面完全隔開，不能起到正常半月板的楔形填充作用（圖40）。當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸屈及旋轉(zhuǎn)運動時，盤狀半月板的股、脛面分別受到股骨髁和脛骨平臺的影響而隨之運動。二者的運動相反，形成對盤狀半月板的剪切力。這是盤狀半月板容易損傷的第一個因素。

圖40. 紅色箭頭所指為外側(cè)盤狀半月板，將外側(cè)的股骨軟骨面和脛骨軟骨面完全隔開，而內(nèi)側(cè)白色箭頭所指為正常的內(nèi)側(cè)半月板，好像一個楔子穩(wěn)定住股骨和脛骨關(guān)節(jié)面。

正常半月板有著無可比擬的自然彈性和韌性，而盤狀半月板在質(zhì)地上有時候就相對較差。如果說正常半月板的質(zhì)地是橡皮級別的，那么盤狀半月板的質(zhì)地有可能就是豆腐皮級別的，這樣的質(zhì)量承受不了較長年限的剪切力，因此很多盤狀半月板損傷都發(fā)生在青少年兒童。

關(guān)節(jié)囊是連接股骨和脛骨、形成膝關(guān)節(jié)的重要外圍結(jié)構(gòu)。正常半月板與關(guān)節(jié)囊有著緊密的連接。這也保證了半月板可以穩(wěn)穩(wěn)的填充在股骨和脛骨之間，不會過度移動。而有些盤狀半月板與關(guān)節(jié)囊的連接較為疏松，甚至在其后半部就與關(guān)節(jié)囊徹底分離沒有連接。如此看來，這些盤狀半月板的穩(wěn)定性可想而知。所以有時候一些簡單的運動，如跑步等也有可能使得盤狀半月板離開原來的位置，卡到關(guān)節(jié)的前方導(dǎo)致膝蓋伸不直或者卡到關(guān)節(jié)的后方導(dǎo)致腿彎不下去。

27.盤狀半月板損傷會有哪些表現(xiàn)？

之前說過普通半月板損傷的典型表現(xiàn)包括“痛、響、卡”。那么盤狀半月板損傷了會有哪些表現(xiàn)呢？

按照作者的臨床經(jīng)驗，盤狀半月板可以分為以下幾種情況。一種是書上講的Wrisberg韌帶型。這種盤狀半月板的后角與脛骨沒有正常的連接，僅僅靠一根韌帶懸掛在股骨內(nèi)髁上，這個韌帶連接外側(cè)半月板后角和股骨，叫做板股韌帶，其中一根韌帶的英文名叫做Wrisberg。此種盤狀半月板極其不穩(wěn)定，在沒有損傷的時候就有可能在股骨和脛骨的關(guān)節(jié)面之間游動引起彈響、彈撥（膝關(guān)節(jié)在活動過程中會卡頓一下）以及疼痛等。當(dāng)然，這種盤狀半月板極其容易損傷，很多患者在幼兒期或者兒童期即可出現(xiàn)損傷。損傷后，因其碎裂，不再整體游動，傷前的那種比較大的彈響、彈撥或者疼痛反而會有所緩解。

第二種盤狀半月板與股骨、脛骨的連接都存在，但是比較松弛，加之本身質(zhì)地松軟，也很容易損傷。此種半月板傷之前也有可能會因其不穩(wěn)定而產(chǎn)生彈撥，但是發(fā)生幾率不及第一種，在損傷之前一般沒有癥狀。損傷之后依據(jù)損傷程度的不同可能會有疼痛、彈響或者交鎖。有的患者因撕裂瓣移位也可以出現(xiàn)伸直或者屈膝受限。但因其本身質(zhì)量軟，伸直和屈膝受限會在3-4周之內(nèi)逐漸好轉(zhuǎn)，但是，移位的撕裂瓣也會逐漸變形，以適應(yīng)正常的伸直和屈膝。這種半月板損傷多見于10-30歲之間的患者。上述兩種盤狀半月板損傷一般不需要太大的暴力，膝關(guān)節(jié)的一個輕微扭傷乃至日常生活中的跑步等運動都會可能導(dǎo)致其損傷。

第三種盤狀半月板盡管質(zhì)地軟，但是與股骨脛骨的連接比較穩(wěn)定。這種盤狀半月板受傷的可能性較之前兩種大大降低。患者需要一定的扭傷動作才可以使其損傷。損傷后膝關(guān)節(jié)可以出現(xiàn)急性期腫痛等表現(xiàn)，慢性期可因損傷程度的不同出現(xiàn)痛響卡或者伸直和屈膝受限。此種類型的盤狀半月板損傷在20-60歲之間的患者均可以見到。

第四種盤狀半月板就僅僅其外形是盤狀，但是質(zhì)地以及周圍連接與正常的半月板并無差異，因此也不容易損傷。這種盤狀半月板需要相對較大的暴力才可以致傷，傷后急性期關(guān)節(jié)腫痛，慢性期可出現(xiàn)痛、響、卡的表現(xiàn)。我們在臨床中會見到年輕的患者前交叉韌帶已經(jīng)扭傷斷裂了，但是外側(cè)盤狀半月板沒有損傷的情況。還有一些老年人已經(jīng)70歲左右了，關(guān)節(jié)軟骨破壞很明顯，需要接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)，但是盤狀半月板卻可以歷經(jīng)人生風(fēng)雨洗禮而沒有損傷。

28.什么樣的盤狀半月板損傷需要手術(shù)治療？

盤狀半月板與普通半月板不同，因此治療方案的選擇也不盡相同。手術(shù)治療未必是最佳選擇。

對于沒有明顯膝關(guān)節(jié)扭傷動作的盤狀半月板損傷，尤其是16歲以上、運動要求不高、癥狀不典型的成年人，手術(shù)治療要慎重。這種盤狀半月板在核磁上看有損傷信號，或輕或重，輕的表現(xiàn)為單純的層裂，貫穿整個盤狀半月板，重的表現(xiàn)為復(fù)合裂，但無移位。但是此類患者癥狀不典型。也就是說，患者關(guān)節(jié)間隙可能有疼痛，但是偶爾有，與運動相關(guān)，運動程度大了，疼痛可能會重一些。日常生活沒有明顯的疼痛，也沒有彈響或者交鎖等癥狀。這種盤狀半月板周圍連接的穩(wěn)定較差，半月板質(zhì)地也比較差，一旦手術(shù)，全部切除的可能性較大，尤其是復(fù)合裂；如果不做手術(shù)，且適當(dāng)限制運動，因為這種盤狀半月板質(zhì)地較為松軟，所以卡壞關(guān)節(jié)軟骨的可能性不像正常半月板損傷那么大。此類患者，出現(xiàn)了彈響進(jìn)行手術(shù)治療時，經(jīng)常可以見到比較正常的關(guān)節(jié)軟骨，磨損并不嚴(yán)重甚至完全沒有磨損。

對于兒童盤狀半月板損傷。只要盤狀半月板無明顯移位，即便有伸直或者屈膝受限，一般是炎癥導(dǎo)致，不必著急手術(shù)?？梢杂^察3-6周，若患者行走逐漸正常，膝關(guān)節(jié)活動度越來越好，則不必手術(shù)治療。

什么樣的盤狀半月板損傷需要盡快手術(shù)？第一是上述情形的盤狀半月板出現(xiàn)彈響或者膝關(guān)節(jié)間隙頑固疼痛。手術(shù)切除盤狀半月板的可能性較大。二是由于外力損傷導(dǎo)致。比如說膝關(guān)節(jié)扭傷，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙疼痛、彈響甚至交鎖。這種類型的盤狀半月板質(zhì)地一般較韌，接近正常的半月板組織。應(yīng)該參照正常半月板損傷的治療原則，盡早手術(shù)，盡量保留半月板組織。兒童的外側(cè)盤狀半月板，如果損傷后有移位導(dǎo)致伸直或者屈膝受限，應(yīng)該考慮盡早手術(shù)治療。手術(shù)治療可先將其成形接近正常半月板形態(tài)，然后再判斷其穩(wěn)定性，穩(wěn)定則可以保留。如果穩(wěn)定性不好，建議盡量縫合而不是切除，因為兒童半月板還要繼續(xù)生長發(fā)育，文獻(xiàn)也支持這種半月板縫合，縫合后的臨床效果較好。

有一種特殊類型的盤狀半月板。就是沒有損傷，但是有彈響癥狀。此類可以觀察。但如果影響患者生活，也可以考慮手術(shù)治療。手術(shù)是先修形成接近正常半月板形狀，判斷其穩(wěn)定性，穩(wěn)定則保留。不穩(wěn)定首先盡量縫合以獲得接近正常的半月板功能。手術(shù)前醫(yī)患之間需充分溝通，讓患者知道盤狀半月板縫合后有癥狀復(fù)發(fā)的可能性。盤狀半月板成形后不穩(wěn)定也不能縫合的情況下，才選擇切除。

29.盤狀半月板能否修成正常半月板的形狀？

經(jīng)常有患者朋友問，醫(yī)生，我的盤狀半月板修成正常的形狀是不是就沒事了，就不容易損傷了？事實上，這也是醫(yī)生經(jīng)常思考的問題。

盤狀半月板之所以容易損傷，其中一個可能的因素是因為其為滿月形，更容易受到股骨髁和脛骨平臺的碾挫。但凡關(guān)節(jié)鏡下盤狀半月板手術(shù)，第一需要考慮的是將其中心的部分切除，保留外周的部分，這樣就得到一個類似于正常半月板的形狀（圖41）。

圖41. 左圖為盤狀半月板，可見其覆蓋大部分脛骨平臺表面。右圖為將中心部分切除后剩余的半月板形狀。

這樣是否足夠？一般不夠。為什么？以前說過，盤狀半月板厚度和質(zhì)量也是易損傷因素。盤狀半月板手術(shù)經(jīng)驗較多的醫(yī)生一般都有體會。盤狀半月板損傷最常見的損傷類型是層裂，且一般貫穿大部分盤狀半月板（圖42）。由此，再來看圖41成形后的盤狀半月板，仍然可以見到其后角有層裂（黑色三角所指即為層裂）。這種層裂是否可以保留存在爭議。作者的觀點是盡量去除不穩(wěn)定、容易損傷的半月板組織，盡量保留能夠保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、滿足一般運動如跑步的半月板組織。盤狀半月板本身穩(wěn)定性就比較差，應(yīng)盡量確保術(shù)后半月板組織的穩(wěn)定性，盡最大可能減小其容易損傷的特性，因此不推薦將層裂遺留。

圖42. 切除的盤狀半月板，可見分為上下兩層。

此時需要考慮層裂上下層部位半月板的厚度，一般來說，上層較厚，容易保留。在去除下層的時候，用老百姓的話講，不要去得太苦，也就是說只可將下層半月板切除至接近半月板和周圍連接的地方，但是不要破壞連接，此時上層就可以較好的與周圍連接。在去除層裂后，剩余的半月板才可以說接近正常半月板的形狀（圖43）。當(dāng)然，不管怎么成形，術(shù)后的盤狀半月板還是與正常的半月板（圖44）存在差距。這種差距不僅僅是形狀上的。成形后盤狀半月板的質(zhì)量、周圍連接的穩(wěn)定性一般也不及正常半月板。因此，醫(yī)生會根據(jù)盤狀半月板成形后的上述特點，建議患者術(shù)后可以進(jìn)行的運動程度和運動量。

圖43. 左圖盤狀半月板覆蓋整個脛骨平臺，右圖成形后的半月板，層裂的下層被切除。

圖44. 正常半月板。

此外，并非所有盤狀半月板都可以成形，有的損傷時間長，整體碎裂變性或者先天連接不足，有可能需要切除。也有的盤狀半月板成形后，質(zhì)量可以但是連接不好，則需要縫合。但需要指出的是，如果盤狀半月板沒有損傷，患側(cè)膝關(guān)節(jié)沒有相關(guān)癥狀，不需要修成正常的形狀以避免其損傷，不需要預(yù)防性手術(shù)。