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美國試管嬰兒：*巢儲備檢測，哪個最重要？

發(fā)表于2021-08-02 10:48:53 57 0
*巢儲備檢測是評估女性生育能力的一個重要指標之一，目前臨床上最常用的指標有*泡刺激素（FSH）、竇*泡計數(shù)（AFC）和抗苗勒管激素（AMH），這三者各*表什么，具有什么優(yōu)缺點，在評估*巢儲備方面孰勝孰劣呢？
*巢儲備檢測，哪個最重要？
女性35歲時*泡消耗開始加速，至40歲前*泡數(shù)下降至約2.5萬個。盡管很難預(yù)測個體*巢儲備下降的速率，臨床上醫(yī)師常常需要對患者進行*巢儲備檢測來評估女性的生育力，以便于進一步的生育力評估和方案選擇提供依據(jù)和指導(dǎo)。
*巢儲備是一個復(fù)雜的臨床現(xiàn)象，受年齡、遺傳和環(huán)境因素影響。廣義上，*巢儲備用來描述女性的生育潛能，*表*子的數(shù)量和質(zhì)量。但是，目前一般臨床上說“*巢儲備”僅*表*子的數(shù)量，不能預(yù)測*子的質(zhì)量。


（圖：*泡發(fā)育）
*巢儲備檢測的指標
在20世紀80年*末，隨著人類輔助生殖技術(shù)（ART）的發(fā)展，*巢儲備檢測開始用于預(yù)測藥物超促排*的反應(yīng)性和助孕成功的幾率。它們包括一些基于生化檢測的刺激實驗以及超聲*巢影像檢測。如：月經(jīng)第三天FSH（1988年）、克羅米芬刺激實驗（CCCT）（1989年）、GnRH激動劑實驗（1989年）、抑制素B（1997年）、竇*泡計數(shù)（AFC）（1997年）和抗苗勒管激素（AMH）（2002年）。
然而，他們大部分預(yù)測價值比較低，或是因為間接的測量*巢儲備（如FSH、CCCT、GnRH激動劑實驗），或者是由于周期內(nèi)存在變化（如FSH）。興奮實驗（如CCCT、GnRH激動劑實驗），因為需要患者多次訪視，且費用高，不方便，臨床上基本已經(jīng)被棄用。
經(jīng)過大量的臨床研究和篩選，目前臨床上常用的*巢儲備檢測有：FSH、AFC和AMH。那么，這三者，哪個最重要呢？
1*泡刺激素（FSH）
早*泡期FSH（基礎(chǔ)FSH）用于*巢儲備檢測始于30年前，作為一個預(yù)測“體外受精-胚胎移植”（IVF-ET）治療過程中*巢對藥物刺激反應(yīng)的指標。它是基于*巢激素對垂體分泌的反饋機制，屬于間接反應(yīng)*巢儲備的指標。在月經(jīng)周期開始時，雌二醇和抑制素B處于一個最低點，提供一個反饋給下丘腦-垂體-*巢軸(HPO軸)。正常*巢儲備的女性在這個階段具有足夠的*巢激素來維持FSH在一個正常范圍內(nèi)。相反的，當這個階段FSH值升高，提示*巢儲備池中*泡減少導(dǎo)致*巢激素產(chǎn)物不足。
優(yōu)點：FSH在臨床廣泛使用，因為升高的基礎(chǔ)FSH預(yù)示著*巢儲備減退（DOR）的晚期，具有較高的陽性預(yù)測值；同時，基礎(chǔ)FSH對于*巢刺激的低反應(yīng)性具有較高的特異性。
缺點：由于基礎(chǔ)FSH的檢測受限于月經(jīng)周期的時間，周期內(nèi)外變化較大，且其臨床應(yīng)用的敏感性不足，僅在明顯升高時才有顯著意義；基礎(chǔ)FSH檢測需要結(jié)合雌二醇檢測來增加其敏感性；對于*巢過度刺激（OHSS）沒有預(yù)測價值。


2竇*泡計數(shù)（AFC）
AFC是超聲下觀察到的兩側(cè)*巢的總竇*泡數(shù)(φ2~10mm*泡)，一般是在早*泡期（月經(jīng)第2~4天）進行檢查。當AFC＜5~7枚，提示*巢儲備減退（DOR）。一項Meta分析認為，AFC降低和IVF治療中*巢低反應(yīng)相關(guān)，但是對妊娠成功的預(yù)測價值較低。
優(yōu)點：該方法簡便易行，周期內(nèi)、周期間相對穩(wěn)定；對于*巢低反應(yīng)預(yù)測具有高的特異性；可以預(yù)測OHSS的風(fēng)險。
缺點：它的準確性受個體肥胖、不同超聲醫(yī)師檢查、超聲機器型號等的影響；AFC可能過高估計FSH敏感*泡和獲*數(shù)，因為不可避免的會把相同大小的閉鎖*泡計入AFC，還有些經(jīng)驗不足的醫(yī)生會誤把小血管斷面判讀成竇*泡。



3抗苗勒管激素（AMH）
AMH屬于TGF-β超家族成員的一種糖蛋白，在女性是由竇前*泡和小的竇*泡(φ2~10mm)分泌。1993年，AMH最早在*泡液中被發(fā)現(xiàn)。隨后，在AMH基因缺陷的小鼠上發(fā)現(xiàn)*泡加速閉鎖。2002年，首次被報道用于人類*巢儲備檢測。大約孕36周時，女胎*巢開始分泌AMH，AMH的分泌在女性青春期時開始增加，到約25歲時達到峰值，之后逐漸下降直到絕經(jīng)前幾年降低到檢測下限。AMH作為主要的負性旁分泌作用調(diào)節(jié)*泡的形成，抑制原始*泡的募集。AMH是由于正常早期*泡分泌，不依賴于循環(huán)血中的促性腺激素水平，所以在月經(jīng)周期的任何時候都可以檢測，且相對穩(wěn)定。它和原始*泡池高度相關(guān)，與年齡呈負相關(guān)。
優(yōu)點：AMH是最早和最敏感的*巢儲備檢測指標；較可靠的預(yù)測*巢反應(yīng)性；可預(yù)測OHSS風(fēng)險。
缺點：AMH檢測的主要局限性在于實驗方案的差異，缺乏國際標準實驗方案，存在不同實驗室、樣本穩(wěn)定性和儲存等導(dǎo)致的批間和批內(nèi)差異。



總結(jié)
理想的*巢儲備檢測應(yīng)該是方便的、可重復(fù)的、不受月經(jīng)周期影響的、高度特異的，而又具有很小的誤診風(fēng)險的方法，能夠準確判斷*巢DOR，且能夠準確鑒別存在過度刺激風(fēng)險者。盡管目前沒有完美的*巢儲備檢測方法，AFC和AMH具有很好的預(yù)測價值，優(yōu)于基礎(chǔ)FSH值。隨時取樣、年齡特異性、自動化檢測的優(yōu)點使得AMH是一個更好的評估*巢儲備功能的指標。
當然，目前的*巢儲備檢測也存在普遍局限性，僅能評估*子的數(shù)量，不能評估*子的質(zhì)量。年齡仍然是預(yù)測*子質(zhì)量的最好指標。所以，臨床決策不能全部依賴*巢儲備檢測，還需要結(jié)合年齡、其它身體狀況綜合決定。
本文作者：
沈鑒東
醫(yī)學(xué)博士，主治醫(yī)師
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