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什么是子宮肌腺癥為什么對我們的生育有如此大的影響!

發(fā)表于2021-07-21 17:32:26 63 0

　　1疾病簡介
　　子宮腺肌病(adenomyosis)是子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)侵入子宮肌層形成彌漫或局限性的病變，是婦科常見病。它常常會導致繼發(fā)性痛經(jīng)及月經(jīng)量增多等癥狀，因而嚴重影響女性的身心健康。目前治療方案選擇較多，常會根據(jù)患者的年齡、生育需要等進行個體化治療。
　　2發(fā)病原因
　　子宮腺肌病病因至今不明。目前的共識是因為子宮缺乏粘膜下層，因此子宮內(nèi)膜的基底層細胞增生、侵襲到子宮肌層，并伴以周圍的肌層細胞*償性肥大增生而形成了病變。而引起內(nèi)膜基底層細胞增生侵襲的因素現(xiàn)有四種理論：①與遺傳有關(guān);②子宮損傷，如刮宮和剖宮產(chǎn)均會增加子宮腺肌病的發(fā)生;③高雌激素血癥和高泌乳素血癥;④病毒感染;⑤生殖道梗阻，使月經(jīng)時宮腔壓力增大，導致子宮內(nèi)膜異位到子宮的肌層。
　　3病理生理
　　1.巨檢：子宮多均勻增大，呈球形，常發(fā)生在子宮后壁。肌層病灶有彌漫型及局限型兩種，前者稱為子宮腺肌癥，后者稱為子宮腺肌瘤。剖開子宮壁可見肌層明顯增厚、變硬，在肌壁中見到粗厚的肌纖維束和微囊腔，腔中偶見陳舊血液，往往與正常平滑肌組織界限不清。臨床上描述常用“毛巾樣改變”形容。
　　2.鏡檢：子宮肌層內(nèi)呈島狀分布的子宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)是本病的鏡下特征。因為其他疾病的子宮標本中10～30%會發(fā)現(xiàn)在子宮肌層中有子宮內(nèi)膜組織，故診斷子宮腺肌病時需滿足內(nèi)膜腺體細胞侵襲深度大于3mm或者侵襲到內(nèi)膜基底層細胞的下一個低倍鏡視野。但這種診斷標準仍有爭議[1]。
　　4臨床表現(xiàn)
　　子宮腺肌病過去多發(fā)生于40歲以上的經(jīng)產(chǎn)婦，但近些年呈逐漸年輕化趨勢，這可能與剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)等手術(shù)的增多相關(guān)。
　　癥狀
　　(1)月經(jīng)失調(diào)(40-50%)：主要表現(xiàn)為經(jīng)期延長、月經(jīng)量增多，部分患者還可能出現(xiàn)月經(jīng)前后點滴出血。這是因為子宮體積增大，子宮腔內(nèi)膜面積增加以及子宮肌壁間病灶影響子宮肌纖維收縮引發(fā)。嚴重的患者可以導致貧血。
　　(2)痛經(jīng)(25%)：特點是繼發(fā)性進行性加重的痛經(jīng)。常在月經(jīng)來潮前一周開始出現(xiàn)，當經(jīng)期結(jié)束痛經(jīng)即緩解。這是因為月經(jīng)時子宮肌層內(nèi)的異位子宮內(nèi)膜在*巢激素的影響下充血、腫脹以及出血，同時還增加了子宮肌層血管的血量，使堅厚的子宮肌層擴張，引起嚴重的痛經(jīng)。
　　(3)大約有35%的患者無明顯癥狀。
　　體征
　　婦科檢查子宮常均勻增大呈球形，子宮腺肌瘤可表現(xiàn)為質(zhì)硬的結(jié)節(jié)。子宮一般不超過孕12周大小。臨近經(jīng)期，子宮有觸痛感;經(jīng)期，子宮增大，質(zhì)地變軟，壓痛比平時更明顯;經(jīng)期后，子宮縮小。這種周期性出現(xiàn)的體征改變是診斷本病的重要依據(jù)之一。子宮常與周圍尤其是后面的直腸粘連而活動較差。約15-40%合并子宮內(nèi)膜異位癥，約半數(shù)患者合并子宮肌瘤。
　　5診斷
　　根據(jù)典型病史及體征即可作出初步診斷，確診需組織病理學檢查。
　　影像學檢查是術(shù)前診斷本病最有效的手段。陰道超聲檢查敏感性達80%，特異性可達74%，較腹部探頭準確性高。MRI可在術(shù)前客觀的了解病變的位置及范圍，對決定處理方法有較大幫助。
　　部分子宮腺肌病患者血清CA125水平升高，這在監(jiān)測療效上有一定價值。
　　6鑒別診斷
　　子宮腺肌病與子宮肌瘤發(fā)病群體相同，臨床表現(xiàn)相似，故易將子宮腺肌病誤診為子宮肌瘤，誤診率可達32%。另外子宮腺肌病常合并子宮肌瘤，所以B超等影像學手段常僅報告子宮肌瘤而忽略了對子宮腺肌病的診斷，漏診率可達33.9%。兩者的鑒別要點如下：
　　子宮腺肌病子宮肌瘤
　　繼發(fā)性痛經(jīng) 常見少見
　　子宮形態(tài) 多均勻增大多結(jié)節(jié)性增大
　　與月經(jīng)關(guān)系隨月經(jīng)改變不隨月經(jīng)改變
　　B超子宮壁增厚，內(nèi)部有索條狀的暗影，有異于正常組織子宮肌壁內(nèi)無回聲或低回聲結(jié)節(jié)
　　血CA125 部分升高正常
　　子宮腺肌病還需與子宮平滑肌肉瘤等惡性腫瘤鑒別，但最終明確需有組織病理學證據(jù)。
　　7疾病治療
　　本病的治療手段較多，臨床決策需結(jié)合患者的年齡、癥狀及生育要求進行個體化選擇。并且常常結(jié)合手術(shù)、藥物等綜合性治療方案。
　　()1藥物治療
　　對癥治療：對于那些癥狀較輕，僅要求緩解痛經(jīng)癥狀，尤其是近絕經(jīng)期的患者，可以選擇在痛經(jīng)時予以非甾體抗炎藥對癥處理。因為異位的子宮內(nèi)膜在絕經(jīng)后會逐漸萎縮，所以此類患者在絕經(jīng)后病痛就會得到解除而不需手術(shù)治療。
　　假絕經(jīng)療法：GnRHa注射可以使體內(nèi)的激素水平達到絕經(jīng)的狀態(tài)，從而使異位的子宮內(nèi)膜逐漸萎縮而起到治療的作用。此方法又稱為“藥物性*巢切除”或“藥物性垂體切除”。一般在用藥3-6周體內(nèi)的血清雌激素就達到去勢水平，可使痛經(jīng)緩解。并且應(yīng)用GnRHa后可以使子宮明顯縮小，可以作為一部分病灶較大、手術(shù)困難的患者術(shù)前用藥。等到子宮變小后再手術(shù)，風險和難度會明顯下降。但是GnRHa長期應(yīng)用會出現(xiàn)更年期癥狀，甚至導致嚴重的心腦血管并發(fā)癥及骨質(zhì)疏松等，所以在應(yīng)用GnRHa3個月后建議反向添加雌激素以緩解并發(fā)癥。另外GnRHa費用較高，每月需人民幣1000-2000元左右，所以目前并不作為長期治療的方案，一旦停藥，月經(jīng)恢復就可能導致病變的再次進展。所以目前GnRHa常作為術(shù)前縮小病灶以及術(shù)后減少復發(fā)的選擇藥物。
　　假孕療法：部分學者認為口服避孕藥物或孕激素可以使異位的子宮內(nèi)膜蛻膜化和萎縮而起到控制子宮腺肌病發(fā)展的作用。部分患者選擇上曼月樂在子宮局部持續(xù)釋放高效孕激素以控制子宮肌壁間的內(nèi)膜異位病灶。但也有部分學者認為子宮腺肌病異位的子宮內(nèi)膜大多為基底層的子宮內(nèi)膜，它們對孕激素不敏感。所以孕激素(口服避孕藥及曼月樂)治療子宮腺肌病的效果尚存在爭議。
　　中醫(yī)治療：按照中醫(yī)的理解，子宮腺肌病與瘀血內(nèi)阻有關(guān)，而血瘀的形成又與寒凝、氣滯、痰濕等致病因素有關(guān)。所以在治療方面，既要以活血化瘀為原則，又要針對瘀血形成的原因及虛弱的程度，予以兼顧。
　　(2)手術(shù)治療
　　手術(shù)治療包括根治手術(shù)和保守手術(shù)。根治手術(shù)即為子宮切除術(shù)，保守手術(shù)包括腺肌病病灶(腺肌瘤)切除術(shù)、子宮內(nèi)膜及肌層切除術(shù)、子宮肌層電凝術(shù)、子宮動脈阻斷術(shù)以及骶前神經(jīng)切除術(shù)和骶骨神經(jīng)切除術(shù)等。
　　子宮切除術(shù)：
　　適用于患者無生育要求，且病變廣泛，癥狀嚴重，保守治療無效。而且，為避免殘留病灶，以全子宮切除為首選，一般不主張部分子宮切除。
　　子宮腺肌病病灶切除術(shù)：
　　適用于有生育要求或年輕的患者。因為子宮腺肌病往往病灶彌漫并且與子宮正常肌肉組織界限不清，因此如何選擇切除的方式以減少出血、殘留并利于術(shù)后妊娠是一個很困惑的問題。不同學者有不同的方案，目前并沒有一個統(tǒng)一的術(shù)式。Takeuchi等報道腹腔鏡下子宮病灶做橫H形切口，可減少切除病灶時穿透宮腔的風險，將包繞病灶的肌層折疊縫合。王斌報道開腹行子宮肌層U型切除。MasatoNishida選擇宮體中央縱形切除，術(shù)后未用輔助治療，術(shù)后3個月可妊娠。
　　(3)介入治療
　　近年來，隨著介入治療技術(shù)的不斷進步。選擇性子宮動脈栓塞術(shù)也可以作為治療子宮腺肌病的方案之一。其作用機制有：1，異位子宮內(nèi)膜壞死，分泌前列腺素減少，緩解痛經(jīng);2，栓塞后子宮體變軟，體積和宮腔內(nèi)膜面積縮小，減少月經(jīng)量;3，子宮體積不斷縮小和平滑肌收縮，阻斷引起內(nèi)膜異位的微小通道，降低復發(fā)率;4，局部雌激素水平和受體數(shù)量下降;5，在位內(nèi)膜側(cè)支循環(huán)的建立，可由基底層逐漸移行生長恢復功能。Ravina等報道子宮動脈栓塞術(shù)治療子宮腺肌癥，月經(jīng)量減少約50%，痛經(jīng)緩解率達90%以上。王毅堂等報道128例子宮動脈栓塞術(shù)治療子宮腺肌癥患者中，有80例(62.5%)術(shù)后痛經(jīng)完全消失，42例(32.8%)明顯緩解，6例(5%)部分緩解。有21例在術(shù)后9～36個月正常懷孕并分娩健康嬰兒。
　　但是部分學者認為子宮動脈栓塞術(shù)會影響子宮及*巢的血運，從而對妊娠有不利影響?？赡軙е虏辉小⒘鳟a(chǎn)、早產(chǎn)并增加剖宮產(chǎn)率。
　　8疾病預(yù)后
　　子宮腺肌病復發(fā)率較高，但進行子宮切除及絕經(jīng)后疾病就可以得到根治。惡變率較低，與子宮腺肌病類似的疾病子宮內(nèi)膜異位癥，其惡變率國內(nèi)報道為1.5%，國外報道為0.7%~1.0%。相比之下，子宮腺肌病發(fā)生惡變更為少見。